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本共識囊括了上瞼下垂的診斷和分度、分類、術(shù)前評估、手術(shù)時機(jī)選擇、術(shù)中矯正量評估、術(shù)式選擇、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理在內(nèi)的幾部分內(nèi)容。

診斷和分度
在正常情況下，睜眼平視時上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2mm；在排除額肌作用下，遮蓋>2mm即可診斷為上瞼下垂。

單側(cè)上瞼下垂者可與正常側(cè)進(jìn)行對比估計下垂量：兩眼平視時，兩側(cè)瞼裂高度差，即為下垂量。雙側(cè)上瞼下垂者則需觀察上瞼緣遮蓋角膜的程度，根據(jù)遮蓋程度分為：(1)輕度：遮蓋≤4mm，此時下垂量為≤2mm；(2)中度：遮蓋>4～≤6mm，下垂量>2～≤4mm；(3)重度：遮蓋>6mm，遮蓋達(dá)到瞳孔中央，此時下垂量>4mm。

分類

根據(jù)病因，上瞼下垂主要分為以下5類。

01
肌源性：

肌源性上瞼下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上瞼提肌發(fā)育不良所致，也可由于支配上瞼提肌的中樞性和周圍性神經(jīng)發(fā)育障礙所致；其病理表現(xiàn)為上瞼提肌肌纖維橫紋消失，數(shù)量減少，走行紊亂，被纖維組織和脂肪組織取代，并且該病理表現(xiàn)缺陷程度與上瞼下垂嚴(yán)重程度呈正比。臨床上此類患者不僅表現(xiàn)為上瞼提肌收縮功能減弱，同時也存在舒張功能的下降，即上瞼遲滯。后天性者主要是由于局部或彌漫的肌肉疾病所致，如肌強(qiáng)直綜合征、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良及重癥肌無力等。

02
腱膜性：

由各種原因引起上瞼提肌腱膜裂孔或者斷裂所致，多見于自發(fā)性或退行性變?nèi)缋夏晷陨喜€下垂，也可見于外傷、內(nèi)眼手術(shù)或佩戴硬性角膜接觸鏡。此時上瞼提肌肌力較好，肌力評估量多>8mm，上直肌功能正常。

03
神經(jīng)源性：

由動眼神經(jīng)或動眼神經(jīng)分支麻痹所致，可伴一條或多條動眼神經(jīng)支配的眼外肌功能障礙，多數(shù)表現(xiàn)為上瞼下垂伴上直肌功能障礙。

頸部及腦干交感神經(jīng)病變，導(dǎo)致Müller肌收縮功能障礙，瞼裂變小。最常見于Horner綜合征。

Marcus-Gunn綜合征又稱下頜-瞬目綜合征。典型癥狀為張口或使下頜移向?qū)?cè)、咀嚼等動作時，單側(cè)眼瞼上提、瞬目、瞼裂擴(kuò)大。其發(fā)病機(jī)制可能是由于翼外肌和上瞼提肌的神經(jīng)支配發(fā)生中樞性或神經(jīng)核下性神經(jīng)纖維連接異常所致，或者三叉神經(jīng)與動眼神經(jīng)之間在周圍運(yùn)動發(fā)生了異常聯(lián)系。

下頜-瞬目綜合征目前尚缺乏理想的治療方法。治療時需對術(shù)前瞼裂大小，瞬目值進(jìn)行檢測，并與患者充分溝通，了解患者的治療意愿并充分交代術(shù)后的問題。若術(shù)前瞬目值<2mm，可按上瞼下垂治療；若瞬目值較大，則需先解決瞬目再進(jìn)行治療。

04
機(jī)械性：

由于各種因素造成眼瞼瘢痕樣增厚所致?？梢娪谕鈧?、腫瘤侵犯或手術(shù)等原因。

05
假性：

此類患者不是因為患側(cè)上瞼提肌功能障礙所致。如各種原因所致的眼球內(nèi)陷致上瞼支撐欠佳，表現(xiàn)為瞼裂變??；長期眼瞼痙攣所致上瞼睜開困難；對側(cè)眼瞼退縮如甲狀腺相關(guān)眼病，健眼則表現(xiàn)出眼瞼下垂；嚴(yán)重瞼皮膚松弛或贅皮遮擋瞼緣，表現(xiàn)為眼瞼下垂。對于假性眼瞼下垂，其鑒別診斷非常重要。

術(shù)前評估

術(shù)前評估內(nèi)容主要包括：瞼緣角膜映光距離(MRD)、瞼裂大小、上瞼提肌肌力、上瞼上提量、額肌肌力，Bell征。另外還需要進(jìn)行眼科相關(guān)的視功能檢查、屈光狀態(tài)測定、眼位及眼球運(yùn)動檢查等。

01
MRD：

MRD值是目前國際通用的上瞼下垂程度的評測指標(biāo)，包括上瞼緣角膜映光距離(MRD1)和下瞼緣角膜映光距離(MRD2)。該指標(biāo)將下垂度量化，對后期的隨訪分析提供了更為客觀的依據(jù)。在國際交流時，通常都需要使用MRD值來對上瞼下垂的治療進(jìn)行評價。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌，同時用一光源置于患者眼前，此時角膜中央反光處到上瞼緣的距離即為MRD1。當(dāng)患者肌力較差，睜眼時無法暴露角膜中央反光處時，則檢查者用手上提瞼緣，上提的量同時計作負(fù)數(shù)則為該眼的MRD1。MRD2檢查方法同MRD1，測量數(shù)值為下瞼緣到角膜中央反光處。

02
瞼裂大?。?


可作為評價下垂程度的補(bǔ)充指標(biāo)。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌，囑患者睜眼平視，此時在瞳孔中央處測量上下瞼的距離，即為瞼裂大小。另外還應(yīng)檢查患者上視，下視時的眼裂大小作為補(bǔ)充。

03
上瞼提肌肌力：

該項檢查主要用以評價患者上瞼提肌肌力的情況，主要用于根據(jù)肌力情況選擇合適的手術(shù)治療方案。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌后先囑患者向下看，再囑患者向上看，此時上瞼移動的距離即為上瞼提肌肌力。通常上瞼提肌肌力評估量<4mm為差，4～<7mm為中，7～<10mm為良，≥10mm為正常。

04
上瞼上提量：

該項指標(biāo)是全身麻醉手術(shù)時，制定術(shù)中瞼裂閉合不全值(兔眼值)的計算基礎(chǔ)。檢測方法：檢查者用拇指沿眉毛長軸方向按壓住額肌，先囑患者閉眼，再囑患者平視，此時上瞼移動的距離為上瞼上提量。

05
Bell征：

Bell征指閉眼時眼球上轉(zhuǎn)的功能。由于上瞼下垂術(shù)后早期會存在閉合不全的情況，Bell征反應(yīng)了患者是否有眼球上轉(zhuǎn)的保護(hù)動作，若Bell征陰性或可疑陽性，則術(shù)中矯正值應(yīng)偏小用以保護(hù)眼球。檢測方法：檢查者囑患者輕松閉眼，在此狀態(tài)下輕輕掀起上瞼觀察眼球位置，若眼球上轉(zhuǎn)良好則為Bell征陽性，若眼球無上轉(zhuǎn)則為陰性，上轉(zhuǎn)不佳計作可疑陽性。

06
額肌肌力測量：

該指標(biāo)可在進(jìn)行額肌相關(guān)手術(shù)時提供參考值。檢查方法：囑患者下視，在眉弓下緣中央部做一標(biāo)記，然后囑患者上視，測量標(biāo)記點的活動距離即為額肌肌力。

07
眼位檢測：

術(shù)前測定，用于在術(shù)中和術(shù)后對比，避免因上瞼下垂手術(shù)造成眼位的變化。檢測方法：令患者注視眼前33cm一目標(biāo)，觀察患者眼位是否居中對稱。繼而檢查者遮蓋患者一眼，觀察未遮蓋的另一眼是否轉(zhuǎn)動；然后去掉遮蓋，觀察去遮蓋眼是否轉(zhuǎn)動，檢查是否存在斜視。

08
眼球運(yùn)動：

術(shù)前檢測，用于在術(shù)中和術(shù)后對比。重點檢查上直肌功能，若眼球上轉(zhuǎn)時，角膜下緣低于內(nèi)外眥連線水平，則提示上直肌功能減弱，手術(shù)矯正量宜保守。檢測方法：檢查者手持光源位于患者前約33cm，引導(dǎo)患者雙眼分別向6個診斷眼位運(yùn)動，觀察被檢者雙眼的轉(zhuǎn)動情況并記錄角膜緣與瞼緣或內(nèi)外眥的距離。注意檢查時被檢者頭部不能跟隨目標(biāo)轉(zhuǎn)動。


手術(shù)時機(jī)選擇（略）

術(shù)中矯正量判斷

局部麻醉下手術(shù)患者在坐位時，術(shù)畢應(yīng)矯正到睜眼時高于健側(cè)1mm，雙側(cè)下垂的患者，術(shù)畢時上瞼位于角膜緣下1mm。

全身麻醉手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)前預(yù)估術(shù)中矯正的瞼裂閉合不全(兔眼)值。對于單側(cè)患者，術(shù)中"兔眼"值應(yīng)為壓住額肌后，睜眼時健側(cè)上瞼上提量減去患側(cè)上瞼上提量。對于雙側(cè)患者，術(shù)中"兔眼"值應(yīng)為9mm減去患側(cè)上瞼上提量。需要注意的是，對于Bell征陰性者，兔眼值應(yīng)減少，通常為5～7mm。

進(jìn)行額肌相關(guān)手術(shù)時，矯正量應(yīng)達(dá)到上瞼緣位于角膜緣下1mm。

術(shù)式選擇
01
利用上瞼提肌相關(guān)手術(shù)：

利用上瞼提肌行上瞼下垂矯正術(shù)是最符人體生理結(jié)構(gòu)的一種術(shù)式，常包括上瞼提肌前徙、上瞼提肌折疊、上瞼提肌縮短3種手術(shù)方式。但對于重度上瞼下垂，上瞼提肌功能極差或消失，選擇上瞼提肌手術(shù)會出現(xiàn)矯正不足的情況。

02
利用額肌相關(guān)手術(shù)：

是對上瞼提肌功能較差患者的有效治療補(bǔ)充。通常適用于上瞼提肌肌力較差，或由于外傷、手術(shù)等原因，上瞼提肌結(jié)構(gòu)破壞時可利用該手術(shù)方法。常見的手術(shù)方式有額肌瓣、額肌筋膜瓣、利用自體或異體材料懸吊的額肌動力來源矯正方法。

03
利用Müller肌的手術(shù)：

理論上通過結(jié)膜-Müller肌切除來縮短Müller肌，以增加Müller肌肌力而抬高上瞼。但Müller肌為表情肌，受交感神經(jīng)支配，通常適用于輕度上瞼下垂。

04
瞼板切除術(shù)：

通過適量切除部分瞼板，以達(dá)到抬高上瞼的作用，需注意瞼板寬度至少保留5mm?？蓡渭冞m用于輕度上瞼下垂患者，也可聯(lián)合上瞼提肌縮短手術(shù)，用于中、重度下垂患者。但瞼板除了具有眼瞼支撐作用外，瞼板腺分泌脂質(zhì)是保證淚膜正常功能的重要成分，瞼板切除術(shù)后淚液穩(wěn)定性及代償功能有待于進(jìn)一步探討。

05
利用上瞼提肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘(CFS)的手術(shù)：

CFS是上直肌和上瞼提肌之間的筋膜組織，對于重度下垂患者，可將此結(jié)構(gòu)與瞼板縫合增強(qiáng)懸吊效果。但因該筋膜與上直肌和上直肌相聯(lián)系，所以縫合固定時容易出現(xiàn)上直肌功能障礙，術(shù)中需要嚴(yán)密觀察避免這種情況。在術(shù)后需嚴(yán)密觀察復(fù)視、下斜視的并發(fā)癥。

對于以上術(shù)式的選擇，主要根據(jù)上瞼提肌肌力的情況來選擇：(1)當(dāng)肌力評估量≥7mm，患者僅表現(xiàn)為輕度下垂時，多采用上瞼提肌前徙，上瞼提肌縮短的方法來進(jìn)行矯正，也有報道利用單純瞼板切除或結(jié)膜-Müller肌切除來進(jìn)行矯正。(2)當(dāng)肌力評估量為4～<7mm，患者表現(xiàn)為中度下垂時，多采用上瞼提肌縮短手術(shù)即可達(dá)到較好的矯正效果。(3)當(dāng)肌力評估量<4mm，患者表現(xiàn)為重度下垂時，可先嘗試進(jìn)行上瞼提肌縮短手術(shù)進(jìn)行矯正，若矯正不足，可聯(lián)合瞼板切除進(jìn)行矯正，若仍不足，則可繼續(xù)加上聯(lián)合筋膜鞘手術(shù)來進(jìn)行手術(shù)矯正。若此時仍無法得到較好的矯正效果，或者術(shù)前對上瞼提肌肌力檢查時肌力極差，評估量<1mm，則可采用額肌相關(guān)手術(shù)進(jìn)行矯正。