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隨著纖維膽道鏡技術廣泛應用于臨床，膽管結石的治療從過去術中鉗夾盲目取石轉變?yōu)樾g中及術后直視下取石網籃套取結石，從而明顯提高了膽管結石的治愈率。但是針對肝內外膽管的巨大結石、嵌頓結石及鑄型結石，術中及術后單純應用膽道鏡下網籃套取結石，耗時長，費用高，患者痛苦大，且易引起膽道出血、T管竇道斷裂等并發(fā)癥。術中和(或)術后應用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽管結石38例，取得良好的效果。

1、一般資料
本組38例，男15例，女23例。年齡39～75歲。
手術中應用此法：共27例，其中初次手術患者7例，2次手術患者16例，3次及以上手術患者4例。CT、MＲCP檢查提示結石在肝內外膽管中的分布:單純膽總管結石6例，左肝內膽管結石6例，右肝內膽管結石3例，左肝內膽管結石并膽總管結石7例，右肝內膽管結石并膽總管結石2例，左右肝內膽管結石并膽總管結石3例。其中肝內膽管結石位于Ⅱ級及Ⅱ級以上肝內膽管18例。
手術后應用此法：膽管殘余結石11例，4例曾行肝葉切除、T管引流術，7
例曾行膽總管探查、T管引流術，術中均未取凈結石。CT、T管造影提示肝內外膽管結石分布情況:單純右肝內膽管結石2例，右肝內膽管結石合并膽總管結石3例，左右肝內膽管結石4例，左肝內膽管結石合并膽總管結石2例。

2結果
結石取凈率94.7%(36/38);結石殘留2例，均為肝內膽管結石，其中1例位于肝右后Ⅲ級膽管內，近端膽管瘢痕樣狹窄，經球囊擴張管擴張失敗。1例位于肝左外葉Ⅳ級膽管內，膽道鏡不能到達結石部位致取石失敗。本組應用液電碎石1次18例，2次15例，3次5例。術后經T管竇道碎石、取石過程中，患者均有可耐受的輕度右上腹脹痛。無膽管壁穿孔、出血及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。38例術后隨訪6～36個月，CT檢查均未見結石復發(fā)、膽管狹窄。

3討論
肝內外膽管結石占膽石癥手術的16.1%，近年來由于人們飲食結構變化和衛(wèi)生條件改善，其患病率明顯下降。肝內外膽管結石的治療以取凈結石、解除狹窄、膽流通暢和預防復發(fā)為原則。但由于膽管結石存在狀態(tài)復雜，分布廣泛，無論采用哪種手術方式，術后膽道殘石率仍居高不下，尤以肝內膽管結石為主。針對肝內外膽管內巨大結石、嵌頓結石、鑄型結石等難取性結石，單純應用內鏡取石仍然非常困難，巨大結石、鑄型結石、嵌頓結石、膽管狹窄使網籃不能進入結石遠端膽管或結石難以入網套取，只能以活檢鉗咬蝕結石使其碎裂，從而導致治療周期長、費用高、患者痛苦大等一系列問題。

針對肝內外膽管難取性結石，目前臨床上應用各種碎石技術，使膽管結石術后殘石率降低至0～6．25%，其殘石率的不同可能與結石在肝內膽管內的位置、結石近端膽管狹窄程度、內鏡及碎石醫(yī)師的操作技術等因素有關。目前臨床上應用的碎石技術主要包括激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲波碎石、液電碎石及機械碎石等，但臨床總體評價不一。膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療膽管難取性結石療效確切，結石取凈率高，并發(fā)癥少，殘石率低，可減輕患者的痛苦和經濟負擔。但是針對Ⅲ級以上膽管內結石，膽道鏡及碎石電極無法達到結石部位而無法完全取凈結石。
本文選自畢保洪等，中國微創(chuàng)外科雜志2015年3月第15卷第3期