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       2024年12月14日，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院功能神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)在中日友好醫(yī)院張黎教授的帶領(lǐng)下開(kāi)展頸髓脊髓電刺激（SCS）聯(lián)合正中神經(jīng)直接電刺激手術(shù)治療一例一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病導(dǎo)致的意識(shí)障礙合并四肢痙攣患者，經(jīng)檢索系國(guó)際首例。

        患者為55歲男性，8個(gè)月前因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病導(dǎo)致意識(shí)障礙及四肢痙攣狀態(tài)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予藥物、高壓氧及康復(fù)治療后無(wú)明顯改善。本次入院時(shí)患者處于微意識(shí)狀態(tài)，四肢肌張力明顯增高，各關(guān)節(jié)痙攣改良Ashworth評(píng)分4級(jí)，上肢近端肌力2級(jí)、遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，下肢近端肌力2級(jí)、遠(yuǎn)端肌力3級(jí)。

        經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估，張黎教授決定為患者實(shí)施頸髓脊髓電刺激聯(lián)合短時(shí)程正中神經(jīng)直接電刺激術(shù)。選用雙排8-8排列外科電極置于C4-C6硬脊膜外，以兼顧同時(shí)起到促醒和緩解肢體痙攣的作用。SCS手術(shù)在全麻下進(jìn)行，在C型臂X線(xiàn)定位和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下精準(zhǔn)放置刺激電極并一期將脈沖發(fā)生器植入左側(cè)鎖骨下窩。（見(jiàn)圖）

        由于為了兼顧緩解肢體痙攣，本例患者SCS刺激電極放置的位置（C4-C6，可覆蓋頸膨大直徑最大的C6位置）相比較傳統(tǒng)促醒電極位置（C2-C4）偏低。為了增強(qiáng)促醒作用，在SCS完成之后取右腕2.5cm微創(chuàng)切口入路顯露正中神經(jīng)，選用雙排8-8排列外科電極直接放置于正中神經(jīng)表面，術(shù)后可連接臨時(shí)刺激器進(jìn)行為期7-14天的短時(shí)程電刺激。

        相當(dāng)一部分意識(shí)障礙患者合并肢體痙攣，即使經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期規(guī)律的康復(fù)治療，部分患者痙攣癥狀也無(wú)法得到明顯改善，甚至隨時(shí)間的推移而逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。SCS一方面通過(guò)脈沖刺激經(jīng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)傳到大腦皮質(zhì)，增加大腦局部葡萄糖代謝率和血流量，促進(jìn)興奮性遞質(zhì)釋放，增強(qiáng)意識(shí)沖動(dòng)和腦電活動(dòng)而達(dá)到促醒目的；同時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來(lái)緩解肌肉痙攣，直接刺激脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改善肌肉運(yùn)動(dòng)，刺激腦-脊髓-肌肉傳導(dǎo)通路和神經(jīng)元連接回路調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性、重塑神經(jīng)回路，增進(jìn)本體感覺(jué)反饋進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)控制，從而達(dá)到緩解肢體痙攣、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。但是當(dāng)SCS的主要目的為促醒時(shí)，電極應(yīng)放置于高頸段（C2-C4）；而當(dāng)主要目的為緩解痙攣時(shí)，則應(yīng)放置于頸膨大（C5-C7）。本例患者為同時(shí)兼顧促醒和緩解痙攣的作用，電極放置于相比較傳統(tǒng)促醒電極位置偏低位置（C4-C6），可覆蓋頸膨大直徑最大的C6位置?？上攵?，該電極位置對(duì)于促醒而言所起到的作用理論上來(lái)講可能存在不足。

        正中神經(jīng)電刺激是周?chē)窠?jīng)電刺激的一種，在昏迷患者促醒方面的應(yīng)用早已有之。該理論的核心觀(guān)點(diǎn)為正中神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的“外周門(mén)戶(hù)”，在中樞的支配區(qū)域較大，電刺激正中神經(jīng)到大腦皮層通路可激發(fā)喚醒受抑制的神經(jīng)元以及同步激活腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，與此同時(shí)還可以改善多巴胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)分泌，進(jìn)而增加腦灌注、改善血腦屏障、興奮大腦皮層、改善神經(jīng)電生理。近年來(lái)正中神經(jīng)電刺激以非侵入性經(jīng)皮刺激方式為主，一般在右側(cè)前臂腕橫紋上方2cm處定位正中神經(jīng)，然后放置電極施加特定參數(shù)持續(xù)直流電刺激；但因刺激電極并非放置于神經(jīng)表面，因此效果不如直接電刺激。結(jié)合在周?chē)窠?jīng)外科二十余年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，張黎教授最終決定為該例患者實(shí)施微創(chuàng)小切口右腕正中神經(jīng)外科電極植入短時(shí)程直接電刺激，一方面可以加強(qiáng)頸髓SCS的促醒效果，另一方面正中神經(jīng)直接電刺激效果要明顯優(yōu)于經(jīng)皮電刺激。

        包括脊髓電刺激、周?chē)窠?jīng)電刺激、迷走神經(jīng)電刺激、腦深部電刺激等在內(nèi)的先進(jìn)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)必將在更多的病種領(lǐng)域得到應(yīng)用，造福于更多的患者，展示出廣闊的發(fā)展前景。守正創(chuàng)新，根據(jù)每例患者的不同病情詳細(xì)評(píng)估、綜合選用不同的神經(jīng)調(diào)控手術(shù)方案的個(gè)體化、規(guī)范化外科治療是未來(lái)的發(fā)展方向。