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胰腺囊腫，良性、癌前病變、惡性腫瘤的一種共同影像學(xué)表現(xiàn)

樊軍衛(wèi)

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院肝膽胰外科

近年，胰腺囊腫發(fā)病率升高明顯，病人困惑于這到底是一種什么疾病，是否嚴(yán)重？而對(duì)于臨床醫(yī)生而言，胰腺囊腫也是診斷治療比較困難的疾病，輕視它，會(huì)造成漏診，使其中的一些惡性腫瘤患者治療時(shí)機(jī)拖后，影響生存；對(duì)一些良性的胰腺囊腫進(jìn)行不必要的手術(shù)，則屬于過度治療，損害患者身體健康并造成醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)。

一、胰腺囊腫的發(fā)現(xiàn)和臨床表現(xiàn)：目前大多數(shù)胰腺囊腫在體檢或進(jìn)行其他疾病診療時(shí)被“無意中”發(fā)現(xiàn)，在B超、CT或核磁共振表現(xiàn)為胰腺囊腫腫塊，在胰腺各個(gè)位置（胰腺頭部、頸部、體尾部）均可能出現(xiàn)；大小從1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊腫引發(fā)的癥狀不適就診，腫塊較大時(shí)會(huì)感覺腹脹、腹痛；而胰腺頭部囊腫可能導(dǎo)致膽總管堵塞，引起皮膚小便發(fā)黃。

二、胰腺囊腫的病理類型：①良性疾?。阂认偌傩阅夷[，多由胰腺炎或胰腺外傷引起。漿液性囊性腫瘤（SCN）：多見于老年女性，常發(fā)生于胰體尾部。絕大多數(shù)SCN為良性病變，惡變率低于1％。根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)，可分為：小囊型、寡囊型、混合型和實(shí)性型。小囊型最為常見，通常由多個(gè)（≥6個(gè)）囊壁菲薄的小囊（最大徑<2cm）組成，內(nèi)含漿液．囊泡疊加排列，形似蜂巢樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)有呈輻射狀的分隔。30％的此型患者可見中央鈣化，為其特征性表現(xiàn)。寡囊型約占全部SCN的10％，通常由少數(shù)（<6個(gè)）較大囊腫（最大徑≥2 cm）組成，亦可為單個(gè)囊腫，位于胰頭者多見，可壓迫膽管。②癌前病變：常見類型為黏液性囊性腫瘤（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）和實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）三類。MCN癌變率為10％-17％,病灶多位于胰體尾部，典型的MCN為大的囊性結(jié)構(gòu)，囊壁較厚，內(nèi)有實(shí)性乳頭狀結(jié)節(jié)，囊內(nèi)含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明顯升高。影像學(xué)表現(xiàn)為單囊或多囊， MCN為囊中含囊、中央無鈣化，但腫瘤邊緣多有強(qiáng)化或鈣化.IPMN多見于老年男性。IPMN病變?cè)从谝裙?，根?jù)累及胰管的部位及范圍，可分為主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常見，病變可節(jié)段性或全程累及主胰管．表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴(kuò)張 （主胰管直徑≥1 cm），其內(nèi)充滿黏液，伴有胰腺實(shí)質(zhì)的萎縮纖維化；分支胰管型IPMN累及一個(gè)或多個(gè)分支胰管，表現(xiàn)為局部胰管的多發(fā)球囊狀擴(kuò)張，而主胰管多無異常，病灶多位于胰腺鉤突；混合型IPMN同時(shí)累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明顯異質(zhì)性及惡變潛能的囊性腫瘤，主胰管和混合型的癌變率為38％- 68％；分支胰管型的癌變率為12％- 47％，而直徑<3 cm且無相關(guān)癥狀的分支胰管型IPMN癌變率僅為3.7％。SPN平均發(fā)病年齡30歲，多見于年輕女性。因腫瘤出血致其內(nèi)部的實(shí)性成分形成假乳頭樣改變，狀似囊狀結(jié)構(gòu)，故據(jù)形態(tài)學(xué)變化將其歸類為囊性腫瘤。腫瘤早期無癥狀，多因瘤體生長較大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀才就診。因此，就診時(shí)腫瘤往往較大。SPN具有惡性潛能，癌變率為8％-20％，即使獲得根治性切除且病理類型為良性的患者，亦有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。CT或MRI一般可確診，影像學(xué)表現(xiàn)為中央囊性部分被厚而不規(guī)則的囊壁包裹，可被強(qiáng)化，腫瘤血供豐富，30％的患者有鈣化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病變惡變形成。

三、診斷：增強(qiáng)CT、增強(qiáng)核磁共振+MRCP以及腫瘤標(biāo)志物CA199、CEA是胰腺囊腫鑒別診斷的基本手段，有助于了解囊腫大小、位置、有無胰管堵塞擴(kuò)張、有無膽管堵塞擴(kuò)張、囊腫與胰管和膽管關(guān)系、囊壁強(qiáng)化和鈣化情況、胰腺情況、肝臟及腹腔有無轉(zhuǎn)移、是否有腹腔大血管浸潤，對(duì)于判斷良惡性、是否需要手術(shù)、能否手術(shù)及手術(shù)范圍有很好的指導(dǎo)意義?？蛇x檢查：內(nèi)鏡下超聲造影及穿刺活檢，胃鏡下給與超聲造影檢查，了解囊腫壁血運(yùn)情況，具有鑒別診斷意義，必要時(shí)可行穿刺，進(jìn)行囊壁病理活檢和抽取囊液檢查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等腫瘤標(biāo)志物。建議胸部CT檢查，部分胰腺囊腺癌會(huì)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。

四、治療：

1、對(duì)于明確診斷的良性胰腺囊腫，如無癥狀，小于6厘米情況，建議隨訪觀察。

2、對(duì)于良惡性臨床判斷困難的病例，根據(jù)患者情況和腫瘤部位進(jìn)行個(gè)體化診療。如位于胰腺體尾部并與血管關(guān)系不密切者，可進(jìn)行較為積極的手術(shù)治療，行腹腔鏡下保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)；如胰腺囊腫位于胰腺頭部或頸部，由于需要進(jìn)行創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的胰十二指腸切除術(shù)或胰腺中段切除術(shù)，建議可先嚴(yán)密觀察隨訪，一旦出現(xiàn)腫塊明顯增大或腫瘤標(biāo)志物升高，立即停止觀察進(jìn)行手術(shù)。

3、對(duì)于考慮惡性腫瘤和癌前病變，應(yīng)積極手術(shù)。手術(shù)方式需根據(jù)患者一般情況、腫瘤位置、腫瘤與腹腔血管關(guān)系進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，根據(jù)各醫(yī)院情況，盡量考慮減少患者創(chuàng)傷的微創(chuàng)手術(shù)。惡性腫瘤不應(yīng)保留脾臟，并做好胰腺周圍淋巴結(jié)清掃。

總結(jié)：胰腺囊腫是一類包括良性、癌前病變和惡性腫瘤的復(fù)雜疾病，鑒別診斷困難，需予以重視。根據(jù)患者情況、影像學(xué)表現(xiàn)、血清學(xué)檢查等綜合評(píng)估，制定個(gè)體化診療方案，在盡最大可能提高胰腺惡性腫瘤的診斷率和治療效果的同時(shí)，不對(duì)良性的胰腺囊腫進(jìn)行不必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)。