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                廣東省中醫(yī)院腦病內(nèi)科華榮

中風(fēng)之病，起病急，癥見多端，變化迅速，病因病機復(fù)雜，對其認(rèn)識，也是經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷探索而逐步完善的。廣東省中醫(yī)院劉茂才教授帶領(lǐng)腦病中心團隊，以中風(fēng)病為突破口進(jìn)行腦病的科研和診療，取得了豐富的成果。筆者對劉茂才診治中風(fēng)病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為他的中風(fēng)病防治思想突出體現(xiàn)在辨證的“實”“逆”“虛”和論治的“通”“調(diào)”“補”六個方面。

中風(fēng)病證候的“實”“逆”“虛”

中風(fēng)病“實”之病機

劉茂才從事中風(fēng)病研究50余年，十分重視中風(fēng)病證治規(guī)律的研究，早期對1972年至1981年的178例住院中風(fēng)急性期病例進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為其病因主要為風(fēng)、火（陽熱）、痰、瘀、虛，加上各種因素誘發(fā)，病后呈現(xiàn)一系列陽亢、血瘀、痰盛等邪實現(xiàn)象，整個過程貫穿著本虛邪實，并且急性期主要矛盾在于邪實。在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)血瘀證和痰證在中風(fēng)患者證候分布中占有重要地位。劉茂才認(rèn)為痰和瘀既是腦病的病理產(chǎn)物，又是引致腦病的一個原因，可互為因果，造成惡性循環(huán)，加劇病情。

中風(fēng)之痰，與患者嗜食煙酒、肥甘厚味等不良的生活飲食習(xí)慣密切相關(guān)。痰濁或隨風(fēng)陽上越或阻遏氣機而形成風(fēng)痰阻絡(luò)或瘀痰阻絡(luò)，表現(xiàn)為中風(fēng)之候。中風(fēng)之瘀，腦梗塞之后血脈閉阻，血流不通，有瘀無疑，腦出血之腦脈破裂，血溢于脈外而蓄積于腦髓脈絡(luò)清竅之間，勢必壅塞脈道，痹阻脈絡(luò)，此亦必然產(chǎn)生新的瘀證。

中風(fēng)之痰瘀互結(jié)，腦脈閉阻或血溢腦脈之外，致清陽之氣不得舒展，氣血不得流通，津液氣血不循常道，津血滲泄為痰為飲(腦水腫)。正如《景岳全書》指出：“津凝血敗，皆化為痰?！贝思茨X部血管阻塞或破裂出血，導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙，不論是局部還是全腦，不論是出血還是梗塞，基本病理變化都是腦組織的缺氧和缺血，這種缺氧和缺血，急性期必然產(chǎn)生局部或全部的組織水腫，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，在某種意義上，這可視為痰瘀交結(jié)之佐證。

中風(fēng)急性期“痰熱腑實為常候”，中風(fēng)發(fā)病常以肝為起病之源，肝脾密切相關(guān)，脾胃互為表里，故胃常作為肝旺傳病之所。木橫土衰或氣虛血瘀，必致脾胃升降失常，致中州運化傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，且中風(fēng)急性期多為陽火亢盛，火熱內(nèi)熾既可爍液成痰，助陽化風(fēng)，又可消爍津液，致胃腸燥結(jié)，腑氣不通。加之中風(fēng)病發(fā)，臥床、飲食失養(yǎng)，或誤治而又加重腑實。腑實既可作為中風(fēng)的一種誘發(fā)因子，又可作為中風(fēng)后的一種病理狀態(tài)，持續(xù)存在于中風(fēng)病病程中，甚或形成惡性循環(huán)加重病情 。

中風(fēng)病“逆”之病機

氣機升降失常、肝經(jīng)風(fēng)火上逆是中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展的主線。

升降太過中風(fēng)發(fā)病之氣血失調(diào)逆亂，總以肝氣上沖最為突出。驚則氣亂，恐則傷腎，或加之酒毒之品，可使肝升發(fā)動搖太過。肝陽愈旺，肝腎愈虧，肝陽上亢，或肝火上沖，陽勝火旺，復(fù)又生風(fēng)。風(fēng)火易于上升，致使升發(fā)太過，風(fēng)性竄動，風(fēng)陽上擾，風(fēng)火相煽，多犯巔頂，發(fā)生中風(fēng)。

劉茂才認(rèn)為出血中風(fēng)之發(fā)病，是在氣血內(nèi)虛、臟腑陰陽偏盛的基礎(chǔ)上，如遇情緒過急、用力過猛等誘因，引起“身中陽氣之變動”，陰陽錯亂，失去平衡而出現(xiàn)氣血逆亂，出現(xiàn)“致血之與氣，并走于上”“血苑于上”的病理變化。氣血上逆，腦脈血液盛極，充而再充，致迫血妄行；或氣不攝血而見絡(luò)破血溢，瘀積腦髓，形成出血中風(fēng)之證候。

而缺血中風(fēng)，血氣上逆或未致“滿脈去形”之境，卻由于氣血逆上而血菀于上，腦脈充盈而郁積不散，氣結(jié)血凝，腦脈痹阻，出現(xiàn)缺血中風(fēng)之候。同時，由于平素腦脈中痰瘀郁積內(nèi)蘊和滯阻脈絡(luò)程度之差異，及各腦脈間受上逆之氣搏擊程度的不同，因而在同一次氣血上逆過程中，便可同時有出血與梗死之可能。

無論出血中風(fēng)、缺血中風(fēng)，均為氣血失調(diào)逆亂導(dǎo)致血溢脈外或血脈不通，氣滯血瘀，使清陽之氣不能舒展，此為中風(fēng)發(fā)病之關(guān)鍵。

升降不及中風(fēng)恢復(fù)期，臟腑受損，脾失健運，腎不藏精，命門氣衰，臟腑之氣不能上升于腦。亦見中風(fēng)急性期的輕證，由于年老體衰，精血自虧，無以升舉，升之不及，“上氣不足，惱為之不滿，耳為之苦鳴”(《靈樞·海論》)?；驓鈾C不利，瘀血痰濁阻滯，升降不及，腦氣不能下降統(tǒng)領(lǐng)臟腑，臟腑精微不能上榮于腦，甚則氣機郁滯、百病皆生，出現(xiàn)偏癱、失語、抑郁等病證。

中風(fēng)病“虛”之病機

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)歷來認(rèn)為正氣是決定發(fā)病的關(guān)鍵因素，邪氣是發(fā)病的重要條件。中風(fēng)是在機體內(nèi)傷積損、正氣虧虛的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味、煙酒或外邪侵襲觸發(fā)，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，風(fēng)、火、氣、痰、瘀等邪實亢盛而發(fā)病的。在正虛方面，主要責(zé)之氣血虧虛，肝脾腎虛。心主血脈，心氣虛，無力推動血液，血行遲緩，久而成瘀；脾氣虛則運化水谷失常，不能化生精微，反聚濕為痰，同時脾虛攝血無力，血溢脈外，離經(jīng)成瘀；腎為先天之本，腎氣虛則精髓無以化血，氣血貫注不足，致血液凝滯為瘀；肝腎虧虛，陰不制陽，風(fēng)陽上擾清竅。

中風(fēng)病論治“通”“調(diào)”“補”法

中風(fēng)之“實”治以“通”——破瘀滌痰通脈

破瘀滌痰，痰瘀同治是中風(fēng)病的重要治則劉茂才辨治中風(fēng)病，除出血中風(fēng)暴厥期重視閉者開竅、息風(fēng)潛陽、脫者固脫之外，出血中風(fēng)病情穩(wěn)定之后及缺血中風(fēng)的治療，多在于治痰和祛瘀。臨證中祛瘀常以破瘀為法，即使用祛瘀藥中比較峻烈的藥物，達(dá)到祛瘀的目的，如大黃、桃仁、紅花、水蛭等。破瘀臨證可根據(jù)病者血氣盛衰或寒熱等差異，而選擇不同程度的破血逐瘀之品。對出血中風(fēng)患者，有痰除痰，無痰防止內(nèi)痰的形成。滌痰臨證可給予化痰、消痰、滌痰等法袪之，無形之痰或防痰之產(chǎn)生可健脾以治之，方用溫膽湯、導(dǎo)痰湯、半夏白術(shù)天麻湯、滌痰湯等。在此基礎(chǔ)上，劉茂才研制了中風(fēng)病滌痰祛瘀的系列中成藥：如清肝息風(fēng)、破血逐瘀、滌痰開竅之益腦脈膠囊和口服液；益氣活血、滌痰開竅、息風(fēng)止痙之益腦康膠囊和口服液，均獲得較好療效。

出血中風(fēng)擅用祛瘀法劉茂才經(jīng)多年臨床實踐，逐漸突破了“活血化瘀法治療急性腦出血會加重出血”的說法，認(rèn)為出血中風(fēng)急性期治療的關(guān)鍵在于能解除血腫對周圍組織的壓迫效應(yīng)，緩和以致消除血腫周圍不能代償?shù)慕M織水腫，改善神經(jīng)組織的缺血、缺氧及壞死狀況。腦出血證，所溢于脈外之血，已不能復(fù)返故道，及由此而引起的氣血郁滯（腦組織之充血、水腫等），此有形之邪，為血實之證，宜祛除之，須通過祛瘀活血加之疏導(dǎo)，使其消散與吸收，從而使腦脈流通，清陽之氣舒展，達(dá)到祛瘀生新的目的。

總結(jié)出清熱通腑醒神，破瘀滌痰通脈之綜合療法根據(jù)中風(fēng)之病機，劉茂才認(rèn)為救治急性中風(fēng)的主要目的在于醒神，在于恢復(fù)各種大腦功能。醒神之治，除宣竅通關(guān)（宣竅），使用治療竅閉神昏證之相關(guān)藥物（如麝香、冰片、石菖蒲、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸、醒腦靜注射劑等）外，尚配合使用各種血腫清除術(shù)、血管瘤的處置術(shù)、介入溶栓或取栓術(shù)、動脈內(nèi)支架成型術(shù)等，抑或選用清熱、通腑、平肝、破瘀、滌痰通脈等法，通過祛邪扶正、通腑通血脈以益腦髓，以促進(jìn)受損神機功能的恢復(fù)和保護未損腦髓神機之功能。

劉茂才通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)、研制的通腑醒神膠囊，適用于中風(fēng)中臟腑、痰邪積滯腑氣不通之證，為中風(fēng)中臟腑之陽閉證或陰閉證之痰邪積滯、腑氣不通而設(shè)。只要不是中風(fēng)脫證，或者大便泄瀉失禁，即使沒有明顯腑實證，中風(fēng)病發(fā)，重癥或閉證患者，都可以即時開始給予通腑（泄熱）治療，保持大便通暢，以求上病下取，利于醒腦通脈，促進(jìn)康復(fù)。

中風(fēng)之“逆”當(dāng)“調(diào)”——調(diào)暢氣機升降

靈活運用氣機升降學(xué)說，指導(dǎo)臨床治療。過者抑之，逆者平之，不及者助之。單獨或聯(lián)合使用，以恢復(fù)其升降，以平為期。

過者抑之氣機上沖太過，治療上應(yīng)平肝降逆息風(fēng)，應(yīng)分其陰陽虛實。肝腎陰虛，虛陽上越，風(fēng)陽上擾，宜平肝潛陽，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。若肝火上沖太過，風(fēng)火相煽，宜降火息風(fēng)，如羚角鉤藤湯。

不及助之年老精虧，氣血不足，精微不能上榮于腦，應(yīng)填其精，補其氣，復(fù)其升降。如地黃飲子，陰陽雙補。若因氣機不利而瘀血痰濁未清，氣機升降不及，應(yīng)活血化瘀、滌痰祛濁。如補陽還五湯，補氣活血通絡(luò)。

中風(fēng)之“虛”宜“補”——益氣血，補肝腎，補中寓通

劉茂才指出，中風(fēng)急性起病時所表現(xiàn)的邪盛之象是由臟腑氣血逆亂所致，究其本乃是臟腑氣血虧虛，虛是貫穿始終的最基本病機。在臨證中，劉茂才發(fā)現(xiàn)因氣虛無力運津行血而生痰成瘀的，單用滌痰化瘀難收良效，通過運用益氣補虛可達(dá)防邪、祛邪之效。因此類病證根本病機都與臟腑氣血虧虛有關(guān)，且氣可行血、行津，故以益氣為主，血虛則佐以養(yǎng)血活血，津虧則配合滋陰生津。劉茂才常以補氣力勝、性動而能行滯的黃芪為補氣主藥，使腦氣得養(yǎng)，氣陽舒展，神明得用；并使氣旺血行，血脈通暢。活血化痰方面常選瀉中有補的藥物，如以雞血藤、丹參、益母草等活血補血，以茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏等健脾化痰，再視具體情況加用活血通絡(luò)、化痰除濕之品。

對于中風(fēng)后期，劉茂才強調(diào)益氣活血法，且講究益氣活血孰輕孰重，同時又重視肝腎同治。他認(rèn)為中風(fēng)后期主要以本虛 為主，兼以標(biāo)實。癱瘓諸癥乃為痰瘀痹阻腦脈所致，擬補氣補腎以益腦髓，達(dá)到扶正以祛邪，寄補為通，寄補為消之目的，并研制院內(nèi)制劑復(fù)方北芪口服液，腦脈1號等，效果較佳。

*文中治法應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用

作者 | 華榮 孫景波 黃燕廣東省中醫(yī)院

新媒體編輯 | 朱蕗鋆

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