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《中國痤瘡治療指南》解讀

2024年08月30日【健康號】劉馳閱讀 2017

痤瘡是一種青春期高發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，主要影響毛囊皮脂腺單位。根據(jù)中國人群的截面統(tǒng)計，痤瘡的發(fā)病率為8.1%。然而，超過95%的人在一生中會經(jīng)歷不同程度的痤瘡，其中3%至7%的患者可能遺留瘢痕，嚴(yán)重影響患者的身心健康。特別是在青春期，痤瘡的出現(xiàn)會顯著影響青少年的心理狀態(tài)，導(dǎo)致焦慮和自卑感。中國痤瘡治療指南最初發(fā)布于2014年，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，指南需要不斷更新。2019年版的修訂是在2014年版指南基礎(chǔ)上，結(jié)合了最新的國內(nèi)外研究進(jìn)展和專家經(jīng)驗(yàn)，并考慮了使用者的反饋意見。該指南旨在為各級臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的診療指導(dǎo)，減少治療選擇的差異性，避免不合理治療帶來的潛在風(fēng)險。

文 | 劉馳

痤瘡的發(fā)病機(jī)制

01 遺傳因素

遺傳在痤瘡的發(fā)生中起重要作用，尤其是在重度痤瘡患者中。

02 激素影響

雄激素是導(dǎo)致皮脂腺增生和脂質(zhì)分泌過多的主要因素。此外，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和其他激素如胰島素、生長激素也可能參與痤瘡的發(fā)生。

03 皮脂腺分泌異常

皮脂腺的過度分泌被認(rèn)為是痤瘡形成的基礎(chǔ)，而脂質(zhì)成分的改變，如過氧化鯊烯和游離脂肪酸的增加，也與痤瘡有關(guān)。

04 毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常

角化異常導(dǎo)致毛囊導(dǎo)管堵塞，形成微粉刺和粉刺，這是痤瘡發(fā)生的重要步驟。

05 痤瘡丙酸桿菌

痤瘡丙酸桿菌通過激活免疫反應(yīng)，促使炎癥發(fā)生，并在痤瘡的整個過程中發(fā)揮作用。

06 炎癥和免疫反應(yīng)

炎癥反應(yīng)貫穿痤瘡的整個過程，從毛囊壁破裂到真皮中的異物樣反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致瘢痕形成。

痤瘡的分級

01 痤瘡的分級標(biāo)準(zhǔn)

痤瘡的治療方案選擇依賴于病變的嚴(yán)重程度。指南將痤瘡分為四級，即輕度（Ⅰ級）粉刺型、中度（Ⅱ級）炎性丘疹型、中重度（Ⅲ級）膿皰型和重度（Ⅳ級）結(jié)節(jié)囊腫型。分級標(biāo)準(zhǔn)基于皮損的性質(zhì)，從粉刺、炎性丘疹到膿皰和結(jié)節(jié)囊腫，逐漸加重。

02 分級的重要性與臨床應(yīng)用

痤瘡的分級不僅幫助醫(yī)生評估病情，還為制定個性化治療方案提供了科學(xué)依據(jù)。輕度痤瘡可以通過外用藥物進(jìn)行有效控制，而中度至重度痤瘡則需要結(jié)合系統(tǒng)治療和外用藥物的綜合方案。通過精確的分級，醫(yī)生可以更好地管理患者的預(yù)期，減少副作用，并提高治療依從性。

外用藥物治療

01 維A酸類藥物

維A酸類藥物在痤瘡的外用治療中起到至關(guān)重要的作用。它們通過調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，溶解微粉刺和粉刺，具有顯著的抗炎作用。指南中推薦的外用維A酸類藥物包括第一代的全反式維A酸和異維A酸，以及第三代維A酸如阿達(dá)帕林和他扎羅汀。阿達(dá)帕林因其較好的耐受性，通常作為輕中度痤瘡患者的首選藥物。使用時應(yīng)注意維A酸可能導(dǎo)致的光敏性和皮膚刺激反應(yīng)，建議患者在夜間使用，并避免日曬。

02 抗菌藥物的應(yīng)用

過氧化苯甲酰是痤瘡的首選外用抗菌藥物，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌的作用，并且未出現(xiàn)耐藥性問題。指南建議，從2.5%濃度的過氧化苯甲酰開始使用，逐漸提高濃度，以減少刺激反應(yīng)。外用抗生素如紅霉素、克林霉素等則因其抗炎作用適用于炎性痤瘡，但長期使用可能導(dǎo)致痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，因此不建議單獨(dú)或長期使用。指南推薦將外用抗生素與過氧化苯甲?；蚓SA酸聯(lián)合使用，以提高療效并減少耐藥性風(fēng)險。

03 其他外用藥物

指南中還提到了其他外用藥物，如壬二酸、水楊酸和硫磺。這些藥物通過抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎和剝脫作用，在輕中度痤瘡治療中起到輔助作用。壬二酸特別適用于色素沉著和炎性痤瘡患者，水楊酸則通過輕微的角質(zhì)剝脫作用幫助減少粉刺和丘疹。

系統(tǒng)藥物治療

01 口服抗生素

對于中重度痤瘡患者，口服抗生素是常用的系統(tǒng)治療方法。指南推薦首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素（100-200 mg/d）和米諾環(huán)素（50-100 mg/d），這些藥物不僅對痤瘡丙酸桿菌敏感，還具有非特異性抗炎作用。米諾環(huán)素由于在組織中濃度較高，且耐藥性低，常作為優(yōu)先選擇?？诜股氐寞煶掏ǔ２怀^8周，治療期間應(yīng)避免單獨(dú)使用，并與外用維A酸類藥物或過氧化苯甲酰聯(lián)合使用，以減少耐藥性。

02 口服維A酸類藥物

口服維A酸類藥物如異維A酸是治療重度結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡的一線藥物。其機(jī)制包括顯著抑制皮脂腺的脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化、減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖，以及抗炎和預(yù)防瘢痕的形成。異維A酸的推薦劑量為0.25-0.5 mg/kg·d，重度痤瘡患者可逐漸增加至0.5-1.0 mg/kg·d。治療過程中，異維A酸的副作用常見但大多數(shù)可逆，如皮膚黏膜干燥、血脂升高、肝功能異常等，需要定期監(jiān)測。

03 抗雄激素治療

抗雄激素治療適用于伴有高雄激素表現(xiàn)的女性痤瘡患者，如面部中下1/3區(qū)域的皮損、月經(jīng)不規(guī)律、肥胖、多毛和雄激素性脫發(fā)。常用的抗雄激素藥物包括雌激素和部分孕激素混合的復(fù)方制劑（如短效避孕藥）和螺內(nèi)酯（60-200 mg/d）。這些藥物通過抑制雄激素的生成或阻斷其受體，減少皮脂腺分泌脂質(zhì)，從而改善痤瘡。

物理與化學(xué)治療

01 光動力療法和紅藍(lán)光治療

光動力療法（PDT）通過外用5-氨基酮戊酸在毛囊皮脂腺單位的富集，并通過紅光（630 nm）或藍(lán)光（415 nm）的照射，抑制皮脂分泌并殺滅痤瘡丙酸桿菌。對于系統(tǒng)藥物治療失敗或患者不耐受的中重度痤瘡，PDT可作為替代治療方法。單獨(dú)的藍(lán)光照射有殺滅痤瘡丙酸桿菌的作用，而紅光照射有助于組織修復(fù)，可作為中度痤瘡的備選治療。

02 激光與強(qiáng)脈沖光

指南推薦使用多種激光治療痤瘡及其后遺癥。1320 nm、1450 nm和1550 nm的近紅外波長激光有助于抑制皮脂腺分泌和抗炎作用。強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光可幫助炎性痤瘡后期的紅色印痕消退。非剝脫性點(diǎn)陣激光（如1440 nm、1550 nm激光）和剝脫性點(diǎn)陣激光（如二氧化碳點(diǎn)陣激光）對痤瘡瘢痕有一定改善效果。

03 化學(xué)剝脫治療

化學(xué)剝脫術(shù)通過果酸、水楊酸等物質(zhì)的應(yīng)用，減少角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落和更新，具有抗炎作用。淺表化學(xué)剝脫術(shù)特別適用于輕中度痤瘡及痤瘡后色素沉著的輔助治療。

特殊人群的痤瘡治療

01 兒童痤瘡

針對青春期前兒童的痤瘡，指南推薦使用低濃度的外用藥物，如2.5%過氧化苯甲酰/1%阿達(dá)帕林凝膠組合，適用于≥9歲的患兒。對于12歲以下兒童，建議避免使用四環(huán)素類抗生素和口服維A酸類藥物。針對兒童痤瘡的治療需要謹(jǐn)慎選擇藥物，尤其是系統(tǒng)治療，應(yīng)嚴(yán)格控制使用范圍和劑量。

02 妊娠或哺乳期痤瘡

妊娠或哺乳期痤瘡的治療應(yīng)以安全為前提，優(yōu)先選擇外用藥物。過氧化苯甲酰和壬二酸被認(rèn)為是妊娠期安全的選擇，克林霉素也可用于哺乳期痤瘡的外用治療。對于妊娠期的中重度痤瘡，必要時可考慮短期使用口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但應(yīng)盡量避免在妊娠前3個月使用。四環(huán)素類藥物因其妊娠分級為D，禁用于妊娠期。

中醫(yī)中藥治療

01 中藥內(nèi)治法

中醫(yī)在痤瘡治療中強(qiáng)調(diào)辨證施治，根據(jù)痤瘡的不同表現(xiàn)類型選擇相應(yīng)的治療方案。肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾胃濕熱證、痰瘀凝結(jié)證和沖任不調(diào)證是痤瘡的主要證型，分別對應(yīng)疏風(fēng)宣肺、清熱利濕、化痰散結(jié)和調(diào)和沖任的治療原則。常用的中藥方劑如枇杷清肺飲、茵陳蒿湯、海藻玉壺湯等，配合中成藥如梔子金花丸、連翹敗毒丸等，可以有效改善痤瘡的癥狀。

02 中藥外治法

中藥外治法如濕敷和中藥面膜在痤瘡的治療中發(fā)揮了獨(dú)特作用。例如，馬齒莧和紫花地丁的水煎液可用于濕敷，幫助減輕炎性丘疹和膿皰的炎癥反應(yīng)。中藥面膜如顛倒散（大黃和硫磺的混合粉末）則用于改善結(jié)節(jié)和囊腫型痤瘡。

痤瘡的維持治療

01 維持治療的重要性

痤瘡的維持治療旨在減輕病情并預(yù)防復(fù)發(fā)，是整體治療的重要組成部分。外用維A酸類藥物，如0.1%阿達(dá)帕林，每周使用3次，可以有效維持治療效果。此外，聯(lián)合使用低濃度果酸或抗痤瘡類功能性護(hù)膚品也可作為維持治療的選擇。維持治療的療程通常為3至12個月，具體時間應(yīng)根據(jù)患者的皮損情況和治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

痤瘡的聯(lián)合與分級治療

01 聯(lián)合治療的重要性

單一治療方法難以全面覆蓋痤瘡的所有發(fā)病機(jī)制，聯(lián)合治療至關(guān)重要。

聯(lián)合治療能作用于痤瘡發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，提高療效，降低不良反應(yīng)，增加患者依從性。

02 輕中度痤瘡的治療

通常采用外用藥物聯(lián)合治療，單獨(dú)外用藥物通常僅作用于4個主要發(fā)病環(huán)節(jié)中的1-2個。

聯(lián)合外用藥物可以擴(kuò)展到2-3個發(fā)病環(huán)節(jié)，常用的外用藥物包括維A酸類、抗生素類、過氧化苯甲酰等。

市場上已有多種聯(lián)合外用藥物的復(fù)方制劑可供選擇。

03 中重度痤瘡的治療

建議系統(tǒng)藥物與外用藥物的聯(lián)合使用，如口服抗生素與外用藥物的結(jié)合。

還可以將藥物治療與物理或化學(xué)治療方法聯(lián)合使用，以增強(qiáng)整體治療效果。

04 痤瘡分級與個體化治療

痤瘡的分級反映其嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)，不同級別的痤瘡應(yīng)選擇相應(yīng)的治療方法。

治療方案應(yīng)充分體現(xiàn)個體化原則，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。

痤瘡后遺癥的處理

01 痤瘡后紅斑與色素沉著

痤瘡后遺癥如紅斑和色素沉著是患者常見的困擾。指南推薦使用強(qiáng)脈沖光、Q開關(guān)1064 nm Nd激光等設(shè)備進(jìn)行治療。此外，外用改善色素類藥物如維A酸類藥物、熊果苷和左旋維生素C等可以幫助減少色素沉著。

02 痤瘡后瘢痕的處理

萎縮性瘢痕的治療首選剝脫性點(diǎn)陣激光，如二氧化碳點(diǎn)陣激光，其次是離子束或鉺激光治療。對于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，可以選擇激素局部封閉注射、激光治療或手術(shù)切除等綜合療法。針對較大的凹陷性瘢痕，鈍針分離和填充治療也可作為有效的補(bǔ)充治療手段。

患者教育與管理

01 健康教育與生活方式管理

指南強(qiáng)調(diào)了健康教育在痤瘡治療中的重要性。限制高糖和高油飲食、避免脫脂牛奶的攝入、規(guī)律作息以及適度控制體重都有助于痤瘡的預(yù)防和改善。此外，痤瘡患者，尤其是重度患者，容易出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，因此心理疏導(dǎo)也是治療中不可忽視的部分。

02 科學(xué)護(hù)膚與定期隨訪

痤瘡患者的皮膚護(hù)理應(yīng)根據(jù)皮膚類型進(jìn)行個性化選擇。油性皮膚宜選擇控油保濕類護(hù)膚品，而混合性皮膚在T區(qū)應(yīng)選擇控油類產(chǎn)品，兩頰部位則應(yīng)選擇舒敏保濕類產(chǎn)品。在使用維A酸類藥物或進(jìn)行化學(xué)剝脫治療時，建議使用修復(fù)皮膚屏障的護(hù)膚品，以避免皮膚干燥和敏感。定期隨訪是治療過程中的重要環(huán)節(jié)，通過隨訪可以及時調(diào)整治療方案，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本指南概述了痤瘡的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制，包括遺傳、激素、皮脂腺異常和炎癥反應(yīng)。指南根據(jù)痤瘡的嚴(yán)重程度制定了分級，并提供了外用藥物、系統(tǒng)藥物、物理治療和中醫(yī)中藥的個體化治療方案，特別關(guān)注特殊人群的安全用藥。維持治療和患者教育被強(qiáng)調(diào)為減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。整體上，指南為規(guī)范和優(yōu)化痤瘡治療提供了循證依據(jù)。

引用文獻(xiàn)：

[1]鞠強(qiáng).中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[J].臨床皮膚科雜志,2019,48(09):583-588.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2019.09.020.