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一、診斷

1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他對生育可能造成影響的因素。

1）性生活史可初步了解是否存在性功能障礙造成的不育。

2）既往病史應(yīng)詳細(xì)了解病人的既往生育史、生長發(fā)育與過去疾病史等，重點(diǎn)詢問與生育相關(guān)的疾病或因素，包括生殖器官感染、外傷、手術(shù)史、內(nèi)分泌疾病史、影響睪丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、對生育有影響的藥物應(yīng)用以及不良生活習(xí)慣，如酗酒、吸煙、穿緊身褲、環(huán)境與職業(yè)等。

2.體檢

1）全身檢查：重點(diǎn)應(yīng)注意體型及第二性征。

2）生殖器官的檢查：重點(diǎn)注意有無生殖器官畸形，睪丸的位置、堅(jiān)度、大小，附睪、輸精管有無結(jié)節(jié)或缺如，陰囊內(nèi)有無精索靜脈曲張、鞘膜積液等。

3）直腸指檢：注意前列腺大小、硬度、有無結(jié)節(jié)、結(jié)石，懷疑前列腺炎者應(yīng)作前列腺按摩液檢查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）精液分析：是評價(jià)男性生育力的重要依據(jù)。精液分析正常值范圍見表60一2。

2）選擇性檢查：

抗精子抗體檢查：其指征包括性交后試驗(yàn)差，精子活力低下并有凝集現(xiàn)象等。

精液的生化檢查：用以判斷附屬性腺分泌功能。

男性生殖系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查：用以判斷生殖系統(tǒng)感染和睪丸生精小管功能。

內(nèi)分泌檢查:許多內(nèi)分泌疾病可以影響睪丸功能而引起不育。

免疫學(xué)檢查：人精子的自身免疫和同種免疫都可以引起不育。

染色體檢查：對少精、無精子癥者可做細(xì)胞核型鑒定。

影像學(xué)檢查：輸精管精囊造影和尿道造影用以檢查輸精管道通暢性，而頭顱攝片用以排除垂體腫瘤和顱內(nèi)占位性病變。

4.特殊檢查

1）陰囊探查術(shù)：為了鑒別是梗阻性無精子癥抑或睪丸生精功能障礙無精子癥，以及檢查梗阻部位、范圍及梗阻原因，可選用陰囊探查術(shù)。

2)睪丸活檢術(shù)：能直接判斷精子發(fā)生的功能或精子發(fā)生障礙的程度。

3)精子功能試驗(yàn)：排出體外精子進(jìn)入女性生殖器官與卵子結(jié)合受精，有關(guān)的精子功能。

4)房事后試驗(yàn)：了解精子與宮頸粘液間的相互作用。

5)性功能檢查。

必要時(shí)還可進(jìn)行內(nèi)分泌功能測定、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。睪丸活檢、輸精管精囊造影等也常被采用。

二、鑒別診斷

1.性功能障礙性不育癥：指因性功能障礙而不能完成性交或精子不能進(jìn)入陰道而造成的不育。病人常有勃起功能障礙、不射精癥或逆行射精等性功能障礙病史，并可通過性功能檢測來鑒別。

1）不射精癥：是指陰莖勃起正常，但性交過程中不能射精，有功能性不射精和器質(zhì)性不射精兩種。前者多見于性知識缺乏、心理因素如新婚時(shí)的緊張或縱欲過度造成。后者常見于神經(jīng)系統(tǒng)的病變與損傷，如盆腔手術(shù)等；陰莖疾病，如包皮過長與包莖等；內(nèi)分泌疾病，如垂體、性腺、甲狀腺功能低下引起的神經(jīng)病變；藥物性因素，如鎮(zhèn)靜藥、腎上腺素能受體阻滯藥可抑制射精。

2）逆行射精：是指在性交過程中有射精的感覺，但無精液從尿道射出。在射精后立即排尿，檢查尿液可發(fā)現(xiàn)尿中有大量的精子。常見原因有，膀胱頸關(guān)閉不全、盆腔手術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切、尿道狹窄使精液排出困難等。

2.精道梗阻性病變所致的不育癥：其睪丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能進(jìn)入精液中。鑒別診斷如下：

1）先天性精道梗阻：主要因?yàn)橄忍煨暂斁馨l(fā)育不全或缺如、精囊發(fā)育不全、輸精管與附睪不連接或附睪發(fā)育不全等引起的不育癥。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精漿無果糖，以及無精癥。

2)感染性精道梗阻：常見的感染為雙側(cè)附睪結(jié)核、淋球菌性附睪炎及絲蟲病。其特征為無精癥但睪丸大小正常。

3)醫(yī)源性精道梗阻：病人常有輸精管造影術(shù)史或輸精管結(jié)扎術(shù)史；雙側(cè)斜疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)誤扎輸精管導(dǎo)致輸精管梗阻；睪丸、附睪手術(shù)時(shí)造成附睪或精索的損傷。

4)外傷性精道梗阻：因睪丸、附睪、精索外傷后合并精道梗阻造成的無精癥。

3.睪丸生精功能障礙所致的不育癥：它是由于種種原因睪丸不能產(chǎn)生精子，雖然輸精道正常，但精液中無精子。鑒別診斷如下：

1)遺傳學(xué)異常：如兩性畸形、Klinefelter綜合征，是由于染色體在減數(shù)分裂期的不分離造成嵌合體。臨床特點(diǎn)有乳房增大，胡須、陰毛稀少，肩窄臀寬等女性體態(tài)；睪丸小而軟，性功能低下，精液無精子。血漿及尿中FSH濃度升高，血漿睪酮濃度低于正常。

2)先天性異常：如先天性無睪、雙側(cè)隱睪、生殖細(xì)胞發(fā)育不全等。生殖細(xì)胞發(fā)育不全病人男性化正常，但精液中無精子，睪丸大小正常，乳房不增大，血漿睪睪酮和血清LH水平正常，血漿FSFSH升高。雙側(cè)隱睪患者精液中也無精子，但其睪丸不能捫及，血漿睪睪酮和血清LH水平偏低，但在單次注射絨毛膜性腺激素5000 U，血漿睪睪酮水平可明顯升高。而先天性無睪則除了不能捫及睪丸外，其血漿睪睪酮和血清LH水平均很低，單次注射絨毛膜性腺激素后其血漿睪酮水平升高不明顯。

3）內(nèi)分泌異常：如性腺功能低下、垂體功能低下、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)增生癥等。原發(fā)性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睪酮水平卻降低。垂體功能低下可引起繼發(fā)性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能及性功能減退，精液量減少。

4）生精細(xì)胞成熟障礙：如輻射損傷、藥物影響、精索靜脈曲張等。其睪丸大小質(zhì)地正常，精液檢查精子減少或無精子。睪丸活組織檢查示生精過程多停頓于精母細(xì)胞期，曲細(xì)精管中進(jìn)一步發(fā)育的生精細(xì)胞極少。

4.免疫性不育癥：免疫性不育分為兩類：一類是男性產(chǎn)生的抗精子自身免疫，一類是女性產(chǎn)生的抗精子同種免疫。此類病人的特點(diǎn)是其性功能、精液常規(guī)及激素水平均正常。

三、治療

男性不育的患者，除了應(yīng)當(dāng)查明病因，有針對性地進(jìn)行治療外，在日常生活中也應(yīng)該注意，才能收到更佳的療效。

1.心理上要坦然對待，不能過分焦急和憂慮：對待不育癥要有耐心，堅(jiān)持治療。因?yàn)椴G丸制造精子需要1個(gè)過程，一般從精原細(xì)胞演變成精子大約需要74天，精子從睪丸排出后又要在附睪中經(jīng)過18天左右的成熟過程，才能排出體外。所以即使藥物有效，也要在3個(gè)月后才能顯效。因此治療不育癥常以3個(gè)月為1療程，頻繁換藥對治療是不利的。另外，情緒上的不穩(wěn)定也可以造成生精功能和性功能的障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于情緒障礙引起的不育約占全部不育人群的5%，可見穩(wěn)定情緒、耐心治療的重要性。

2.避免不良環(huán)境因素：有許多不育癥是由于環(huán)境因素影響了睪丸的生精功能所致。如接觸放射線、化學(xué)產(chǎn)品和重金屬及高溫作業(yè)等，敏感的人很快可以使生精細(xì)胞受到損傷，而使精子無法生成。若查實(shí)確系此類原因造成，那么應(yīng)及早脫離接觸或注意防護(hù)，可以使原有損傷恢復(fù)。長期不予警惕，聽之任之，等達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的程度就難以治愈。煙、酒對于不育癥患者來說應(yīng)盡量避免。大量吸煙會增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活動力，吸煙人精液中畸形精子的數(shù)目也都明顯高于不吸煙者。酒中所含的乙醇（酒精）對睪丸也是有害的，長期過量地飲酒，可使體內(nèi)合成雄激素的3種酶活性受到嚴(yán)重影響，以致睪丸不能正常地產(chǎn)生雄激素和精子。每天平均飲烈性酒250g，持續(xù)2～5年，還可使勃起功能障礙的發(fā)生率明顯升高?？Х纫?qū)τ谏?xì)胞來說是一種有害物質(zhì)，每天喝咖啡超過4杯就會影響生育，故應(yīng)避免。同樣，也不要飲含有咖啡因的可樂和濃茶等飲料。

3.保持陰囊內(nèi)較低溫度：陰囊的溫度比體內(nèi)溫度低2～3℃，不要使陰囊溫度上升。對長時(shí)間靜坐工作、長途駕駛員和喜歡穿緊身褲的人，都可使陰囊部位的散熱受到影響，而致局部溫度升高。故前兩種人應(yīng)該定時(shí)起立或下車活動，對后者來說穿寬松的褲子更有利于生育。有些人陰囊表面溫度較高，可以在晚上用冷水貼敷陰囊，以適當(dāng)降低陰囊的溫度，這樣更有利于精子的產(chǎn)生。

4.增加營養(yǎng)：營養(yǎng)成分中的膽固醇、精氨酸和鋅與生育的關(guān)系最密切。膽固醇是合成性激素的重要原料，適當(dāng)多吃一些肝、腦、腸、肚等動物內(nèi)臟會有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白質(zhì)的基本成分，所以多食富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等會有利于生育，尤其是多吃凍豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸較多的食物更有益于生精。鋅是人體重要的微量元素，缺乏可使睪丸萎縮、性功能減退，食物中以牡蠣、牛肉、雞肝、蛋黃等含鋅最多，如經(jīng)常服些含鋅的藥物，如硫酸鋅、葡萄糖酸酸鋅等都可以使精液質(zhì)量改善。維生素A、B、C、E，都是產(chǎn)生精子所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)酌情服用。

5.適當(dāng)調(diào)節(jié)房事頻率：科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)每天性交1次，精液質(zhì)量會有所降低，隔1天精液質(zhì)量就能夠保持正常。若精液長期不予排出，精子又會在生殖道內(nèi)老化而失去活力，并被其他細(xì)胞所吞噬。因此，平時(shí)不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天開始。隔天性交1次，這樣就可以使精子與卵子結(jié)合的幾率上升。

6.精子發(fā)生障礙的治療

（1）內(nèi)分泌激素治療：

1）促性腺激素：當(dāng)疑有垂體前葉促性腺激素功能不足，F(xiàn)SH及LH減少導(dǎo)致精子發(fā)生障礙時(shí)，可肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素（HCG） 2000～3000U，每周2～3次，3個(gè)月1個(gè)療程。

2）雄激素：最常用丙酸睪酮50mg，每周3次，肌內(nèi)注射，8～12周，停藥3個(gè)月后精子數(shù)增加，可提高受孕機(jī)會，要掌握好這個(gè)反跳時(shí)期。其他藥物有甲睪酮（甲基睪丸素）、環(huán)戊丙酸睪酮（環(huán)戊烷丙睪丸素）、甲睪酮（氟氫甲睪酮）、十一酸睪酮。

3）抗雌激素：可提高下丘腦-垂體促性腺激素的釋放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬（三苯氧胺）20mg，1次/d，口服5個(gè)月后精子數(shù)顯著增多。

4）甲狀腺素：服用30～120mg，分3次口服。

（2）非激素治療：

1）維生素類：維生素A每天2.5萬～5萬U，維生素E 每天30～60mg，維生素B12每天0.5mg，維生素C每天300～600mg。

2）精氨酸：每天1～4g，口服，2～3個(gè)月。

3)谷氨酸：0.6～2.0g，口服，3次/d，2～3個(gè)月。

7.手術(shù)治療

1)有精索靜脈曲張者應(yīng)及早行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

2)為預(yù)防以后可能出現(xiàn)的無精子癥，隱睪癥患兒應(yīng)在2歲前施行睪丸固定術(shù)。

3)陰囊脂肪過多癥應(yīng)切除過多脂肪。

4)手術(shù)治療睪丸鞘膜積液及腹股溝疝。

5)矯正生殖器異常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狹窄等矯正手術(shù)。

6)附睪輸精管吻合術(shù)適用于附睪尾部阻塞病變、附睪頭部較飽滿無硬結(jié)、睪丸及附睪活檢示曲細(xì)精管生精功能良好、附睪管內(nèi)有精子、輸精管造影或注水試驗(yàn)證明輸精管通暢，需采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。

8.輔助生殖技術(shù)應(yīng)用

(1)配偶間人工授精（AIH）適用于：

1)性交障礙；

2)精子在女性生殖道內(nèi)運(yùn)行障礙；

3)精液的檢查輕度異常；

4)原因不明的功能性不育癥。

（2）非配偶間人工授精（AID）適用于：

1）男性絕對不育；

2）男方攜帶病變基因及不良遺傳因素；

3）性功能異常；

4）免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行嚴(yán)格的法律手續(xù)。

（3）卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)精子注射（ICSI）：適于梗阻性無精癥、嚴(yán)重少精癥的精液質(zhì)量異常者。

9.性交不射精或逆行射精的治療

（1）不射精的治療：

1）解除心理障礙。

2）電動按摩治療。

3）麻黃堿50mg，性交前1h口服。

（2）逆行射精的治療：

1）有尿道狹窄者定期尿道擴(kuò)張。

2）口服交感神經(jīng)興奮藥物：假麻黃堿60mg，4次/d，共2周。

3）嚴(yán)重者需手術(shù)重建膀胱頸。

10.精液其他異常的治療

（1）精液不液化的治療：可采用淀粉酶性交前陰道沖洗，以液化精液或以α淀粉酶陰道栓劑，性交前放入陰道亦可使精液液化。

（2）精液量過少或過多的治療：精液量過少可試用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 2000～3000U，每周2次，肌內(nèi)注射，共8周，如無效，需進(jìn)行人工授精；精液量過多無特效藥物治療，可采集精液經(jīng)離心使精子濃集后行人工授精。

（3）抗精子抗體消除法：

1）治療生殖道感染；

2）使用避孕套至少持續(xù)半年；

3）免疫抑制藥：口服甲潑尼龍32mg，3次/d，共10天；還可用硫唑嘌呤、潑尼松等；

4）精液洗滌，然后離心濃集，行人工授精。