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“難以拖延的定時(shí)炸彈！”——膀胱癌

浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 何晗 何康煒  蔣康

最近73歲的李大伯可謂煩心事連連，一個(gè)月前反復(fù)出現(xiàn)胸口疼痛，心慌氣短，在家人勸說下前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)過一系列的檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了嚴(yán)重的狹窄，狹窄程度達(dá)到了95%，已經(jīng)嚴(yán)重影響了心臟的供血，在醫(yī)生的建議下立即行了心臟支架置入術(shù)。做完了手術(shù)的李大伯剛松了口氣，結(jié)果又一樁煩心事讓大伯再次苦惱了起來...

原來，做完心臟支架置入術(shù)后十余天的李大伯早起解手的時(shí)候突然發(fā)現(xiàn)自己小便顏色呈紅色，當(dāng)時(shí)還心想是不是跟自己吃的一大堆藥有關(guān)，所以就再度去醫(yī)院查了B超，發(fā)現(xiàn)了膀胱里長了塊東西，小便帶血都是因?yàn)檫@個(gè)。李大伯一開始也沒當(dāng)回事，但反反復(fù)復(fù)的血尿讓他十分不安，就慕名來了杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科專家門診找鄧剛主任就診。

鄧主任詳細(xì)了解了他血尿的癥狀，看到他的B超檢查報(bào)告后，當(dāng)即判斷李大伯發(fā)生膀胱腫瘤，遂安排了李大伯住院接受治療。住院后的李大伯又完善了一部分檢查，泌尿系CT考慮是膀胱惡性腫瘤，隨后又做了膀胱鏡檢查，膀胱鏡下可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有很大塊新生組織，取了組織活檢，活檢的病理結(jié)果顯示這是高級(jí)別膀胱尿路上皮癌，這是一種惡性程度很高的膀胱癌。這一結(jié)果頓時(shí)讓李大伯很不安，心沉入了谷底，當(dāng)即向鄧剛主任尋求建議。

此時(shí)的鄧剛主任也陷入了兩難之際，原因是高級(jí)別膀胱癌理應(yīng)行膀胱癌根治性手術(shù)治療，可是李大伯本身有嚴(yán)重冠心病，高血壓病，糖尿病，且剛做完心臟支架置入術(shù)，目前在口服兩種強(qiáng)效抗凝藥：阿司匹林和氫氯吡格雷，手術(shù)中和手術(shù)后大出血、血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很大，而且術(shù)中李大伯脆弱的心臟耐受能力也是個(gè)未知數(shù)。當(dāng)即鄧剛主任也將這些高危風(fēng)險(xiǎn)告訴了李大伯及家屬，李大伯非常信任鄧主任，堅(jiān)決要求根治性膀胱腫瘤手術(shù)。鄧剛主任當(dāng)機(jī)立斷，立刻組織了多學(xué)科科室MDT，心內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估和準(zhǔn)備。由于風(fēng)險(xiǎn)極大，有關(guān)科室甚至給出的意見是暫緩手術(shù)，一年后再行手術(shù)治療。鄧剛主任團(tuán)隊(duì)卻認(rèn)為病人病情等不起這么長時(shí)間，對(duì)于這種惡性程度很高的腫瘤，急需及早治療。立即組織全科室和醫(yī)療組成員進(jìn)行了多次討論，研究患者的手術(shù)方案。最終，鄧剛主任頂著圍手術(shù)期可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血，心肺功能衰竭，靜脈栓塞等一系列不可估的狀況的嚴(yán)重并發(fā)癥壓力，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的主持下，與患者及其家屬行政談話并簽署了手術(shù)知情同意書。

來到手術(shù)當(dāng)天，麻醉起效后，鄧剛主任以及他的醫(yī)療組成員立即行動(dòng)了起來，精準(zhǔn)熟練地手術(shù)，忙碌了大半天時(shí)間，成功給李大伯做了腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)＋回腸膀胱術(shù)+腸粘連松解術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中鄧主任可謂步步為營，將出血的可能降到了最低，手術(shù)可謂相當(dāng)成功。術(shù)后，李大伯恢復(fù)的也很快，沒過多少天就開心的出院了，畢竟這顆膀胱里的“定時(shí)炸彈”已經(jīng)被鄧剛主任安全的拆除了。

膀胱惡性腫瘤作為泌尿外科最高發(fā)的泌尿系腫瘤，近些年來發(fā)病率也日益增加。低級(jí)別、單發(fā)腫瘤可以通過微創(chuàng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)以及術(shù)后膀胱灌注化療進(jìn)行治療，但高級(jí)別的膀胱腫瘤則需要行全膀胱切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并尿流改道手術(shù)。隨著醫(yī)療的進(jìn)步，一般的全膀胱切除術(shù)已經(jīng)成了比較常規(guī)的手術(shù)，但像李大伯這種合并多種的嚴(yán)重病癥的病人也越來越多，極大增加了手術(shù)難度，但是，兵來將擋水來土掩，我們杭州市一醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)總能找到一套最安全可靠的手術(shù)方案。

也許你也有認(rèn)識(shí)的病人，那么不妨來杭州市一醫(yī)院，來找鄧剛主任及其團(tuán)隊(duì)。

膀胱癌相關(guān)資料：

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居泌尿系腫瘤第1位，居全身惡性腫瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居惡性腫瘤的第13位。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至兒童也可能發(fā)生。膀胱癌的年齡發(fā)病率在45歲前處于較低水平，自45歲開始逐漸升高，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病高峰岀現(xiàn)在80歲。膀胱癌的年齡死亡率在60歲以上組逐漸增高，85歲以上組死亡率最高。中國相對(duì)于其他國家而言，膀胱癌發(fā)病水平中等。但近10年間，不論是男性還是女性，也不論城市或農(nóng)村，膀胱癌發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年增長趨勢(shì)，應(yīng)引起重視。

血尿是膀胱癌最常見的癥狀，80%-90%的患者以間歇性、無痛性全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。血尿程度可由淡紅色至深褐色不等，多為洗肉水色，可形成血凝塊。有些也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，前者常提示膀胱頸部病變，后者提示病變位于膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。少數(shù)患者僅表現(xiàn)為鏡下血尿。血尿持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重程度和腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目和形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急和尿痛，即膀胱刺激征為首發(fā)癥狀，此為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或肌層浸潤性膀胱癌有關(guān)。其他癥狀還包括：輸尿管梗阻導(dǎo)致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻導(dǎo)致的尿潴留，營養(yǎng)不良或靜脈、淋巴管堵塞導(dǎo)致的下肢水腫，巨大腫瘤導(dǎo)致的盆腔包塊。晚期患者可表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是體檢或因其他疾病進(jìn)行例行檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。膀胱癌患者一般無臨床體征，體檢觸及盆腔包塊是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)國，因此查體對(duì)早期患者(如Ta、Tl期等)的診斷價(jià)值有限。臨床上常用的診斷方法主要是影像學(xué)檢查：超聲、CT、磁共振等，以及內(nèi)鏡檢查：膀胱鏡檢查加活檢、診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)。

膀胱癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素、多步驟的復(fù)雜過程，與吸煙、職業(yè)暴露、飲食、長期使用某些藥物、感染以及基因多態(tài)性等具有一定的相關(guān)性。吸煙是膀胱癌的主要致病因素，有研究認(rèn)為既往吸煙者患膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的2.2倍，而目前吸煙者的患病風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的4.1倍；研究還表明戒煙可改善膀胱癌患者的預(yù)后，并且50歲前戒煙可降低一半的患癌風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)暴露也是一明確的危險(xiǎn)因素，約10%的膀胱癌患者是由于職業(yè)的原因長期暴露于油漆、染料、金屬和石油產(chǎn)品所致，主要致癌物為芳香胺、多環(huán)芳烴、氯代烴等化學(xué)物質(zhì)。目前的研究表明家族史對(duì)膀胱癌的發(fā)生沒有明顯的影響，也沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)膀胱癌有明顯意義的。遺傳變異，而遺傳易感性可能是通過影響其他危險(xiǎn)因素的敏感性對(duì)膀胱癌的發(fā)生產(chǎn)生作用。

對(duì)于早期肌層非浸潤性膀胱癌可以行保留膀胱的膀胱鏡下電切手術(shù)，但是肌層非浸潤性膀胱癌、原位癌和廣泛多發(fā)和復(fù)發(fā)的肌層非浸潤性膀胱癌可以行微創(chuàng)腹腔鏡下膀胱根治性切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和尿流改道術(shù)。

鄧剛主任門診時(shí)間：周一上午專家門診，周四上午名醫(yī)門診。