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膽囊切除術后長期存在以腹痛、腹脹、腹瀉為主要癥狀的膽囊切除術后并發(fā)癥影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略進行規(guī)范，通過文獻匯總、專家討論后形成共識。本共識中膽囊切除術專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(達芬奇機器人手術系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術)，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術的手術。
1、膽囊切除術后Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛診斷與治療原則
1．1膽囊切除術后膽源性腹痛與Oddi括約肌功能障礙的診斷膽囊切除術后部分患者有持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛，文獻報道其發(fā)生率為23.8％-37.0％。膽囊切除術后腹痛大多為膽源性腹痛，其診斷標準為：疼痛位于腹上區(qū)或右季肋區(qū)，并符合以下條件：
①疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長時間。
②發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)。
③疼痛影響患者日常活動或迫使患者急診就醫(yī)。
④與排便相關性不明顯(<20％)。
⑤改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕(<20％)。
支持條件包括：①伴惡心和嘔吐。②疼痛放射至背部和／或右肩胛下區(qū)。③夜間劇烈腹痛。排除膽總管殘余結石、殘余膽囊結石、胰腺炎及其他腹腔器質性疾病，膽源性腹痛主要因膽管Oddi括約肌功能障礙(SOD)造成。黃志強院士曾指出：膽囊切除術后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中起“扳機”作用。膽管SOD通常是指Oddi括約肌功能異常伴有(或可引起)膽源性腹痛、肝酶升高、膽總管擴張等。目前國際上通用羅馬Ⅳ標準，診斷必須包括以下所有條件：①符合膽源性疼痛的診斷標準。②肝臟轉氨酶升高或膽總管擴張，但非同時存在。③無膽管結石或其他結構異常。支持標準有：①淀粉酶或脂肪酶正常。②括約肌壓力測定(sphincterofOddimanometry，SOM)異常。③肝膽核素顯像異常。
膽囊切除術后患者出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛，首先要排除是否由器質性疾病引起。通過詳細詢問病史和體格檢查，然后進行常規(guī)的肝臟、膽道及胰腺相關血清學檢查和腹部影像學檢查，必要時行胃鏡及放射性核素肝膽閃爍照相。腹部影像學檢查首選超聲和CT檢查，而磁共振胰膽管造影(MRCP)和超聲內鏡(EUS)檢查則可提供更全面的信息，準確評估膽管直徑同時排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病。
推薦意見1：
1：膽囊切除術后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時，通過詢問病史、體格檢查、血液化驗及必要的腹部影像學檢查排除器質性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬Ⅳ標準。(證據等級：中級；推薦等級：一般性推薦)
2：膽囊切除術后SOD的治療；膽囊切除術后SOD的治療策略應根據羅馬Ⅳ標準選擇治療手段，輕型患者可臨床觀察或藥物治療，臨床觀察及藥物治療無效后，可行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)。部分膽源性腹痛患者，無肝臟轉氨酶升高、膽管擴張等客觀證據，應屬于發(fā)作性功能性腹痛，EST并不能減輕其疼痛，因此，這類患者不建議行EST治療，應首選藥物治療。
治療SOD的臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，研究顯示其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。保守治療無效且EST失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術，EST后腹痛癥狀復發(fā)也是外科括約肌成形術的指征。括約肌成形術通常經膽囊管插管進入膽管可有助于確認Oddi括約肌，行括約肌縱行切開后將括約肌復合體袋狀縫合。括約肌成形術的手術創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內反流等風險。目前尚無研究結果直接比較外科手術和EST的臨床療效，兩種方法均適用時，通常首選內鏡治療。
推薦意見2：
SOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。藥物治療無效者建議行EST治療；無肝臟轉氨酶升高、膽管擴張等客觀證據的發(fā)作性功能性腹痛患者，不推薦行內鏡下逆行胰腺管造影術檢查及治療，建議口服鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。(證據等級：中級；推薦等級：強烈推薦)。EST治療失敗者可考慮行外科Oddi括約肌成形術。(證據等級：中級；推薦等級：一般性推薦)
本文選自：中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，全科醫(yī)學臨床與教育，2018年5月第16卷第3期。