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      干燥綜合征(Sjogren's syndrome, ss)是以眼干、口干為主要臨床特征,累及外分泌腺體,尤以唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞,故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病(autoimmune exocrinopathy)。它可同時累及其他器官,臨床表現(xiàn)多樣性,在受累的器官中可見到淋巴細(xì)胞增生和腺體/非腺體組織大量淋巴細(xì)胞的浸潤,血清中也可出現(xiàn)多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥, 95%患者RF陽性,斑點型ANA陽性率80% , ENA抗體（抗-SSA, 抗-SS B)陽性。臨床上依據(jù)有無合并其他結(jié)締組織疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型:沒有合并另一診斷明確的結(jié)締組織病者稱為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren's syndrome);與其他已肯定的自身免疫疾病如RA, SLE, SSc等全身結(jié)締組織病同時存在,稱為繼發(fā)性干燥綜合征(secondary Siogren's syndrome）?；颊哂邢鄳?yīng)的臨床癥狀而沒有自身抗體或缺乏腺體病變的組織病理學(xué)證據(jù)時稱為眼或口干燥癥。

        原發(fā)性干燥綜合征起病多隱匿,大多數(shù)患者很難說出明確起病時間。臨床表現(xiàn)多樣,病情輕重差較大。女性與男性之比為9:1,多數(shù)患者年齡40歲以上。本病預(yù)后較好,有內(nèi)臟損害者給恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達到緩解,但停止治療又可復(fù)發(fā)。在內(nèi)臟損害中,出現(xiàn)進行性肺纖維化,中樞神經(jīng)病變,腎小球受損伴腎功能不全,惡性淋巴瘤者預(yù)后較差,其他統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解,甚至可以恢復(fù)日常生活和工作。

        由于檢查方法和納入標(biāo)準(zhǔn)不同,干燥綜合征肺累及的發(fā)病率估計為9%-90%,其中相當(dāng)多患者僅有HRCT或BALF異常而臨床癥狀缺乏或輕微。原發(fā)性SS的常見呼吸系統(tǒng)病變?nèi)缦?。目?在診斷SS時,在其他條件的基礎(chǔ)上要求必須有兩者之一: antiSSA或SS  B抗體陽性,或腺體有典型的炎癥病變(Chisholm3-4級)。

       干燥綜合征累及呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)具體如下:

       1、氣道疾病:鼻黏膜、氣管支氣管干燥、濾泡性支氣管炎/細(xì)支氣管炎、支氣管擴張、中葉綜合征。

       2、肺實質(zhì)病變:間質(zhì)性肺病變:如NSIP、 OP、UIP、LIP、DAD，彌漫性間質(zhì)淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性肺泡炎、大皰性肺病等。

        3、惡性病變:肺淋巴瘤。

        4、肺血管病變:肺動脈高壓。

        5、胸膜病變:胸膜炎、胸腔積液、胸膜增厚。

       6、其他病變:呼吸機功能紊亂(肺萎縮綜合征)、假性淋巴瘤(結(jié)節(jié)性淋巴樣組織增生)。

       一、氣道疾病

       原發(fā)性SS累及氣道時,其病理基礎(chǔ)為淋巴細(xì)胞浸潤支氣管黏膜和黏膜下腺,可累及整個呼吸道,從鼻腔到細(xì)支氣管和肺泡。上呼吸道累及表現(xiàn)為干燥、結(jié)痂、鼻出血、反復(fù)感染、鼻中隔穿孔、復(fù)發(fā)性中耳炎,偶爾出現(xiàn)鼻竇炎。下呼吸道受累表現(xiàn)為刺激性干咳嗽，反復(fù)支氣管和肺部感染以及氣道高反應(yīng)性和間歇性氣道狹窄,表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、呼吸困難和喘息。氣道高反應(yīng)性發(fā)生率為40%~60%,其機制不同于支氣管哮喘,主要是由于大量的中性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤支氣管黏膜下腺并導(dǎo)致支氣管上皮損傷和上皮黏膜下的結(jié)構(gòu)破壞。

       濾泡性細(xì)支氣管炎是SS累及呼吸性細(xì)支氣管所導(dǎo)致的一種彌漫性淋巴樣組織增生性小氣道疾病。其與LIP在組織病理學(xué)的不同之處在于其淋巴細(xì)胞浸潤局限在支氣管周圍,反應(yīng)性的生發(fā)中心臨近氣道。通常合并淋巴細(xì)胞性支氣管炎、細(xì)支氣管炎。肺部高分辨率薄層HRCT發(fā)現(xiàn)氣道異常在不同的研究其發(fā)現(xiàn)率不同, HRCT表現(xiàn)為支氣管黏膜增厚、細(xì)支氣管結(jié)節(jié)、支氣管擴張、空氣潴留及中葉綜合征。

        二、間質(zhì)性肺疾病

        間質(zhì)性肺疾病(ILD)是SS患者最常見的彌漫性肺實質(zhì)疾病,可以是首發(fā)癥狀。在原發(fā)性SS中, SS相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(SS-ILD)發(fā)生率為8% ~38%。最初的研究報道UIP型是最常見的病理類型。按現(xiàn)在的間質(zhì)性肺炎的病理分型和定義,發(fā)現(xiàn)NSIP型是更為常見的類型。LIP型曾被認(rèn)為是SS中常見的病理類型之一,但是以后大樣本系列的病例研究發(fā)現(xiàn),無論是原發(fā)還是繼發(fā)均很少,低于1%。不過SS是唯一和LIP相關(guān)的最為常見的疾病實體,大約0.9%的成人SS發(fā)生LIP,約50%的成人LIP患者與SS有關(guān)。OP型是繼NSIP型之后SS中較多見病理類型, OP型患者多預(yù)后良好,但也有嚴(yán)重的病例,極少數(shù)患者表現(xiàn)為DAD和肺泡出血。

        SS相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(SS-ILD)患者的臨床主要癥狀有氣短、疲乏、咳嗽、反復(fù)的呼吸道感染。在原發(fā)性干燥綜合征,肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能下降。

       SS-ILD患者的HRCT表現(xiàn)為磨玻璃影、實變影、囊狀影及小葉中心性結(jié)節(jié)影,小葉間隔增厚,支氣管血管束增厚和胸膜下結(jié)節(jié)影等。患者出現(xiàn)形狀特殊的沿血管周圍分布的薄壁囊狀影,或表現(xiàn)為正常肺野中散在分布的囊狀影是LIP頗具特點的影像表現(xiàn)之一, NSIP型主要為磨玻璃影,不規(guī)則網(wǎng)狀影或線狀影 ,也可見到牽拉性支氣管擴張; OP主要為斑片狀及索條狀實變影等; UIP型的HRCT表現(xiàn)與特發(fā)性纖維化類似,以蜂窩肺、牽拉性支氣管擴張、網(wǎng)狀影等為特征。SS患者的OP或NSIP型也可同時合并囊性改變。當(dāng)在SS并發(fā)肺部疾病出現(xiàn)囊性改變時,一般認(rèn)為是伴發(fā)濾泡性細(xì)支氣管炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞的結(jié)果,包括大皰性肺結(jié)構(gòu)破壞。

        三、肺淋巴瘤和假性淋巴瘤

        肺部淋巴瘤和假性淋巴瘤(也稱為結(jié)節(jié)性淋巴樣組織增生)均包含在SS伴發(fā)肺部淋巴細(xì)胞增生紊亂的疾病譜范圍之內(nèi)。SS有較高的患淋巴瘤的風(fēng)險。SS相關(guān)的淋巴瘤通常是非霍奇B細(xì)胞淋巴瘤,它多起源于黏膜相關(guān)淋巴組織,多為低度惡性結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,少數(shù)可以進展為高度惡性的淋巴瘤。在SS相關(guān)的淋巴瘤中,肺部發(fā)生率為20%,是SS患者重要的死亡原因之一。臨床表現(xiàn)是非特異的,可以包括咳嗽、氣短、體重減輕和疲乏;這些癥狀對于區(qū)分淋巴瘤和其他肺部疾病無幫助。影像學(xué)上, SS相關(guān)的淋巴瘤其肺部病變分布呈隨機性,但有下葉更多見的傾向,其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣:如支氣管周圍分布的融合性實變影伴或不伴空氣支氣管征;彌漫性結(jié)節(jié)影和腫塊影;磨玻璃影;薄壁囊性變以及胸腔積液伴或不伴縱隔病變。

        假性淋巴瘤也稱之為結(jié)節(jié)性淋巴樣組織增生,是指在一個或更多個肺結(jié)節(jié)或浸潤影中出現(xiàn)反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。由于其并不常見,其與SS的確切關(guān)系還不清楚?？赡茉谝恍o癥狀的影像學(xué)有異常的患者中偶然發(fā)現(xiàn),也可以在有氣短或胸痛癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)。最為常見的影像學(xué)表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)影或腫塊影,實變影伴有支氣管空氣征。多灶性改變也有報道。

         四、其他

         胸膜增厚和胸腔積液在SS中不常見,應(yīng)注意排除特異性病因如淋巴瘤、結(jié)核等。肺動脈高壓、肺淀粉樣變、SS和結(jié)節(jié)病共存,以及呼吸肌功能障礙等均有文獻報道。

        五、治療

        SS疾病發(fā)展緩慢,但有時也可快速進展,特別是合并有腺體外疾病或淋巴瘤。SS的治療定位在干燥癥狀的控制。一般均為對癥和替代療法。鼻竇炎存在可給予抗生素治療,必要時外科引流。干咳可以應(yīng)用生理鹽水霧化吸入,大劑量的溴己新也被試用,但其療效仍有爭議。

        SS-ILID治療決策需要綜合考慮SS-ILD的病理類型,癥狀嚴(yán)重程度,肺功能損害程度和胸部影像學(xué)累及范圍,以及合并疾病等因素。

         對于無臨床癥狀,肺功能正?；蜉p度異常的SS- NSIP,應(yīng)每隔6~12個月監(jiān)測臨床癥狀定期觀察臨床,肺功能和影像學(xué)變化,而非積極治療。對有癥狀且伴有癥狀惡化,肺功能檢查和影像學(xué)異常的SS-NSIP患者,開始口服糖皮質(zhì)激素治療。通常使用潑尼松的劑量為每天1mg/kg理想體重。隨后的治療管理依據(jù)患者對激素治療的反應(yīng)。SS-LIP或SS-OP處理可參考特發(fā)性LIP或COP治療。濾泡性毛細(xì)支氣管炎的最佳治療仍未知。對于癥狀輕微或無癥狀和無相關(guān)ILD的患者可觀察而非積極治療。對有癥狀的肺功能損害證據(jù)的患者,應(yīng)開始口服糖皮質(zhì)激素治療;通常每日潑尼松40mg。當(dāng)濾泡性細(xì)支氣管炎合并NSIP、LIP或OP,此時主要針對ILD治療。

        肺部淋巴瘤在局限性病例中,常采用單獨外科手術(shù)或合并化療。而對于病變廣泛的患者,可選擇單藥或多藥聯(lián)合方案。