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       隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，老年病人的增加，老年合并冠心病病人要求腹腔鏡膽囊切除的人數(shù)也增加，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)使使心室壁張力增加可加重心肌缺血，一旦出現(xiàn)心動(dòng)過速加劇其危險(xiǎn)性。在老年合并冠心病病人腹腔鏡膽囊切除全身麻醉中持續(xù)靜脈泵注硝酸甘油，間斷靜脈注射美托洛爾之術(shù)后48h，預(yù)防心肌缺血，取得滿意療效。

       一般資料5年共行老年合并冠心病病人146例，其中男性104例，女性42例。年齡60 -84歲，體重62. 5 Kg，術(shù)前均經(jīng)心臟內(nèi)科診斷合并冠心病，冠心病病史4-20年，近期無心絞痛發(fā)作，心功能II-III級，左室射血分?jǐn)?shù)42-68%。術(shù)前口服美托洛爾，靜脈滴注極化液1周。結(jié)果顯示：本組134例完成腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中人工氣腹，頭高腳低位后124例病人心率增快，較基礎(chǔ)值增加靜脈注射美托洛爾1mg后心率下降。心電圖ST段較術(shù)前沒有發(fā)生改變。術(shù)后無1例發(fā)生心絞痛。

討論：

       腹腔鏡膽囊切除具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，老年人行此手術(shù)的也越來越多，術(shù)后非手術(shù)并發(fā)癥引起死亡病例時(shí)有報(bào)道，杜立學(xué)等報(bào)道死亡5例中，3例為心血管意外，心臟病人

       非心臟手術(shù)圍術(shù)期處理時(shí)降低術(shù)后非手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

       1、冠心病病人術(shù)前心功能常常減退，通過針對性治療后，調(diào)整了心肌供氧平衡，改善心功能，可以提高手術(shù)的耐受性。極化液在心臟外科運(yùn)用多年，用來改善心功能，術(shù)中心肌保護(hù)，術(shù)后維護(hù)心功能效果確切。有效的可能機(jī)制主要包括下述幾個(gè)方面: ①膜穩(wěn)定性及抗心律失常作用；②心肌能量改善及能量代謝酶的影響；③降低血漿游離脂肪酸；④改善心肌葡萄糖利用及心肌收縮功能；⑤改善紅細(xì)胞的變形能力，降低聚集性及血液粘度從而有利于缺血區(qū)域心肌的血供，促進(jìn)心功能的恢復(fù)等。我們觀察的病例中，有的手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間較長，沒有發(fā)生ST段的改變，通過極化液的治療術(shù)前合并偶發(fā)室早的病人術(shù)中沒有惡化，復(fù)方極化液中的胰島素有利于鉀，鎂進(jìn)入心肌，增加心肌組織內(nèi)的血氧濃度，有利于控制心律失常，達(dá)到治療目的。

       2、術(shù)中術(shù)后持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油可增加心肌組織內(nèi)的血氧濃度，在缺血區(qū)心肌組織氧壓的增加明顯大于心肌血流量的增加。心肌血流增加可能導(dǎo)致心肌血流容積增加，進(jìn)而舒張末期室壁厚度增加，即心肌收縮功能的增加。硝酸甘油增加了缺血區(qū)心肌組織氧壓并且使心肌收縮功能增加，減輕了全麻和氣腹后后負(fù)荷增加的心臟負(fù)擔(dān)，提高了強(qiáng)度較大的刺激的耐受能力。高碳酸血癥可加劇全麻和氣腹后上述并發(fā)癥，術(shù)中通過CO2壓力監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)，降低腹壓。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，大劑量硝酸甘油治療心肌缺血往往導(dǎo)致心動(dòng)過速，限制了使用。術(shù)前口服，術(shù)中靜脈注射美托洛爾發(fā)揮其較弱的膜穩(wěn)定作用，無內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性，具有負(fù)行變力，負(fù)性傳導(dǎo)，負(fù)性變時(shí)性作用。它能有效拮抗交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，降低心率，心排血量和血壓。兩種藥物同時(shí)運(yùn)用，用量較常規(guī)減少，減少心率，降低血壓較緩效果確切，持續(xù)時(shí)間較長，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

       綜上所述，術(shù)前老年冠心病人極化液和美托洛爾的治療，增加了冠心病人心肌的氧供，增強(qiáng)了心肌的收縮功能，術(shù)中和術(shù)后硝酸甘油和美托洛爾改善了麻醉、手術(shù)體位、氣腹、應(yīng)激等引起的血壓，心率的變化，使病人的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，預(yù)防了心肌缺血的發(fā)生。

本文選自馬洪峰 Aerosroace Medicine 2008, Vo1.19