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1、高齡、高危急性膽囊炎定義：人們往往把年齡超過60周歲，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、系統(tǒng)功能障礙等危重病人稱為高齡、高危急性膽囊炎患者，他們膽囊炎癥狀重、病情發(fā)展迅速，具有極高的手術(shù)風(fēng)險。而對于手術(shù)風(fēng)險的評估，最常用的是由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會提出的ASA分級，≥3級的患者風(fēng)險更高，他們常常需要更加嚴(yán)格地監(jiān)控，甚至無法耐受手術(shù)。
2、急性膽囊炎分級：
I級：患者無器官功能障礙，膽囊炎性反應(yīng)較輕微，膽囊切除術(shù)風(fēng)險低。
II級：急性膽囊炎合并以下任一種情況，①白細(xì)胞計數(shù)升高（＞18,000/mm3）②右上腹觸及腫大、有壓痛的膽囊。③病史超過72小時。④有明顯的局部炎癥表現(xiàn)（壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。
III級：急性膽囊炎合并以下任一器官或系統(tǒng)功能障礙，①心血管功能障礙（低血壓需用多巴胺或任何劑量的去甲腎上腺素維持）。②神經(jīng)功能障礙（意識水平下降）。③呼吸功能障礙。④腎功能障礙。⑤肝功能障礙。⑥血液功能障礙（血小板計數(shù)＜100000/mm3）。
3、外科手術(shù)治療
近20年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為當(dāng)下治療急性或慢性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管早先認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌癥，但是最近的文獻及臨床實踐表明對急性膽囊炎的治療很安全有效，即使在復(fù)雜病例中也可成功完成。腹腔鏡膽囊切除術(shù)根據(jù)手術(shù)時間的不同而分為三類：早期膽囊切除術(shù)（EC）、間期膽囊切除術(shù)（IC）和延期膽囊切除術(shù)（DC），此種分類取決于患者的癥狀，還取決于臨床醫(yī)師判斷疾病手術(shù)治療的緊急性。雖然目前對于手術(shù)時間的選擇備受爭議，但近期的文獻報道稱，大家普遍認(rèn)為早期干預(yù)更為有效，一些研究表明早期膽囊切除術(shù)（出現(xiàn)癥狀72小時以內(nèi)）比間期或延期膽囊切除術(shù)（出現(xiàn)癥狀6周以后）更有優(yōu)勢，這些優(yōu)勢包括縮短住院時間、降低總體發(fā)病率以及降低中轉(zhuǎn)開腹率等。Polo等研究者對超過40000例急性膽囊炎患者進行數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為沒有手術(shù)禁忌癥的急性結(jié)石性膽囊炎患者，最佳手術(shù)時間為入院三天以內(nèi)。除此之外，與早期膽囊切除相比，患者如果行延期手術(shù)膽囊炎癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險很大，一項研究發(fā)現(xiàn)約17.5%的延期手術(shù)患者在膽囊切除前癥狀無法緩解或再復(fù)發(fā)。
急性膽囊炎被認(rèn)為是醫(yī)源性膽管損傷的誘因，腹腔鏡治療急性膽囊炎增加了膽管損傷的風(fēng)險是值得關(guān)注的問題，而Mestral等進行的一項分析得出早期手術(shù)對膽管損傷的風(fēng)險較低這一結(jié)論。也有報道稱，在治療重癥膽囊炎時，膽囊部分切除可良好的替代經(jīng)典膽囊切除術(shù)，以降低膽管損傷的發(fā)生率。
另一個值得關(guān)注是急性膽囊炎治療過程中腹腔鏡手術(shù)到開腹手術(shù)轉(zhuǎn)化率增加的問題。急性膽囊炎中轉(zhuǎn)開腹的轉(zhuǎn)化率為25%，而其他情況為3%，所以當(dāng)腹腔鏡手術(shù)無法保證安全進行時需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。研究顯示急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的危險因素為：①癥狀持續(xù)時間超過72小時；②膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰；③為廣泛的腹內(nèi)粘連以至無法安全完整的切除；④高齡，因為老年患者嚴(yán)重急性膽囊炎及壞疽性膽囊炎發(fā)病率高，常合并膽總管結(jié)石、心肺合并癥以及可疑膽囊惡性腫瘤，因此當(dāng)治療老年患者（＞80歲）疑難病例時，外科醫(yī)生要盡早決定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
由此可見，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因為具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢成為治療急性膽囊炎的主要方法，而早期手術(shù)是優(yōu)先選擇，但是當(dāng)患者存在高危因素時腹腔鏡是不可完全代替開腹膽囊切除手術(shù)的。

本文選自：安東冶，高齡、高危急性膽囊炎的臨床治療進展。