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晚期分化型甲狀腺癌綜合治療的病例討論（三）

2022年05月20日【健康號(hào)】費(fèi)健閱讀 9295

一個(gè)相對(duì)晚期的甲狀腺癌，是如何通過多學(xué)科共同努力一步步完成治療的。

2022默克論壇| 晚期分化型甲狀腺癌綜合治療的病例討論

原創(chuàng) 時(shí)倩許崇文甲狀腺書院 2022-05-18 15:10 發(fā)表于北京

第四階段
1.
臨床資料

患者病例介紹：

全院多科病例討論

胸外科、血管外科、麻醉科：協(xié)助術(shù)中大血管的處理

心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科診斷患者合并癥進(jìn)行評(píng)估和降低風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后協(xié)助ICU監(jiān)護(hù)

圍手術(shù)期處理：簽署高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)前備血，備ICU

擬全麻下行甲狀腺全切術(shù)+部分氣管切除術(shù)+氣管造瘺術(shù)+改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+備胸骨劈開、備頸總動(dòng)脈血管重建

手術(shù)過程（2020年11月）：

切取部分腫瘤組織送冰凍：纖維結(jié)締組織內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞浸潤

切斷甲狀腺左葉上中下血管，見腫物包繞左側(cè)迷走神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈，于腫物上下端切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，切除受侵迷走神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈近心端切緣冰凍：未見腫瘤，完整分離并保護(hù)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下靜脈及頸外靜脈。

徹底清掃左II-VI區(qū)淋巴結(jié)締組織，保留副神經(jīng)及胸鎖乳突肌，切除甲狀腺右葉清掃右VI區(qū)，原位保留右側(cè)上下旁腺，見腫物侵犯部分氣管及食道肌層，腫物及其侵犯部食道肌層及部分氣管前壁及左側(cè)壁整體切除，氣管造瘺。

術(shù)后處理：

術(shù)后安返ICU，術(shù)后第一天回普通病房，予以補(bǔ)鈣、補(bǔ)充白蛋白、及肝素抗凝治療，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第4天出院。

術(shù)后病理：

甲狀腺及頸部腫物：甲狀腺濾泡癌，6.5*4.3*4.6cm，脈管內(nèi)可見瘤栓，迷走神經(jīng)可見侵犯，氣管壁軟骨可見腫瘤侵犯，免疫組化：TG+、TTF-1+；降鈣素-、CEA-；Syn-、CgA-等。

頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移：左II、III區(qū)：0/20，左IV、V區(qū)：0/9，左VI區(qū)：0/3，右VI區(qū)：0/2

甲狀腺右葉：結(jié)甲伴腺瘤樣增生

2.
討論

討論問題5：

下一步治療方案？

林巖松教授：術(shù)后需行I131治療前的評(píng)估，術(shù)前PETCT糖代謝明顯增高，提示腫瘤分化比較差，也提示碘代謝是顯著下降的，兩者是負(fù)相關(guān)的。如果患者之前做過增強(qiáng)CT的情況下，先不要著急，等體內(nèi)碘水平降下來之后再進(jìn)行I131治療，如果需要外放療的話，可以先去外放射治療后再做I131治療。一般增強(qiáng)CT檢查3月后，或患者血、尿碘的碘負(fù)荷下降，我們就可以進(jìn)行碘治療的評(píng)估了，在她TSH增高，尿碘水平下降的時(shí)候，先利用I131的診斷性顯像，先預(yù)判是針對(duì)殘余腺體還是射碘性的病灶，對(duì)于這個(gè)這么局晚期的患者來說，核醫(yī)學(xué)可以起到輔助治療的目的，不只是清甲，我們會(huì)把它升級(jí)為輔助治療劑量，針對(duì)可能存在的殘存病灶，劑量也要加大。

劉紹嚴(yán)教授：如果患者R1切除，鏡下腫瘤切緣陽性的情況下，是可以選用小野的小劑量的外放射治療。

房居高教授：這個(gè)病人術(shù)后病理切緣均為陰性，所以術(shù)后沒有進(jìn)行外放射。

第五階段
1.
臨床資料

患者病例介紹：

治療過程：術(shù)后1月行I131治療，TSH抑制治療，可持續(xù)堵管，術(shù)后半年拔管，造瘺口未能自行愈合。