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       積極的病因治療，在保證器官灌注的基礎(chǔ)上進(jìn)行限制性液體管理，肺外器官功能支持是ARDS的基礎(chǔ)治療措施，并根據(jù)患者ARDS嚴(yán)重程度進(jìn)行分層治療（圖1）。在ARDS治療中，需要遵循以下十個(gè)原則。
       1.積極治療原發(fā)病至關(guān)重要：ARDS是由多種病因?qū)е碌呐R床綜合征。在積極支持治療的基礎(chǔ)上，原發(fā)病的治療及轉(zhuǎn)歸往往決定患者最終的預(yù)后。因此，針對(duì)導(dǎo)致ARDS的病因的原發(fā)疾病進(jìn)行有效的治療至關(guān)重要。
       2.評(píng)估ARDS嚴(yán)重程度：首先需要對(duì)ARDS患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估。ARDS嚴(yán)重程度的評(píng)估是分層治療的基礎(chǔ)，不同嚴(yán)重程度需要的治療不盡相同。根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)分為輕中重度ARDS，在治療24h后依據(jù)PEEP及氧合情況進(jìn)行再次評(píng)估，有利于選擇合適治療措施。
       3.輕度ARDS可嘗試采用高流量氧療和無(wú)創(chuàng)通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）：當(dāng)患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可以嘗試NPPV治療。預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS的患者和合并有免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用NPPV治療。研究顯示，對(duì)于輕度ARDS患者，無(wú)創(chuàng)通氣成功率可達(dá)70%，NPPV明顯改善輕度ARDS病人的氧合，有可能降低氣管插管率，有改善患者預(yù)后趨勢(shì)。需要注意的是，當(dāng)ARDS患者存在休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒，常常預(yù)示NPPV治療失敗。因此，NPPV期間需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀察1~2h后病情不能緩解，迅速轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。高流量氧療在輕度ARDS患者應(yīng)用逐漸引起重視。近期多項(xiàng)研究顯示是臨床簡(jiǎn)便易行，與無(wú)創(chuàng)通氣和常規(guī)氧療比較，高流量氧療降低無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥，同樣改善低氧血癥，改善高碳酸血癥，對(duì)病情稍重的ARDS患者降低氣管插管率，甚至降低90d病死率，但仍然需要更多的臨床研究證實(shí)。
       4.小潮氣量并限制氣道平臺(tái)壓：小潮氣量通氣是ARDS肺保護(hù)性通氣策略的重要措施，也是預(yù)防ARDS發(fā)生的手段。2000年的ARDSnet研究顯示，小潮氣量降低ARDS患者病死率，明顯改變了臨床醫(yī)生的臨床行為。實(shí)施小潮氣量通氣的同時(shí)，需要限制平臺(tái)壓在28cmH2O以下，減少肺損傷。最近的研究顯示，限制驅(qū)動(dòng)壓在15cmH2O以下可明顯改善患者預(yù)后。因此，以驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的潮氣量設(shè)定可能成為未來(lái)的方向，更好實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)。部分重癥ARDS患者可能需要更小的潮氣量，實(shí)施超級(jí)肺保護(hù)性通氣策略。Terragni等研究顯示6ml/kg的潮氣量仍可導(dǎo)致1/3的ARDS患者出現(xiàn)肺泡過(guò)度膨脹，將潮氣量進(jìn)一步降低至4ml/kg左右、平臺(tái)壓控制在25~28cmH2O時(shí)，肺部炎癥反應(yīng)進(jìn)一步減輕，肺損傷明顯減輕。因此，對(duì)于設(shè)定6ml/kg小潮氣量的患者，若平臺(tái)壓在28cmH2O以上，需要進(jìn)一步降低潮氣量，減緩肺損傷。ARDS患者降低潮氣量的同時(shí)，不可避免的導(dǎo)致肺泡通氣量下降，當(dāng)肺泡通氣量下降不能通過(guò)增加呼吸頻率代償時(shí)，出現(xiàn)高碳酸血癥?！霸试S性高碳酸血癥”是小潮氣量保護(hù)性通氣不良反應(yīng)之一。目前通過(guò)體外CO2清除（extracorporealCO2removal，ECCO2R）技術(shù)可以部分克服“超級(jí)肺保護(hù)性通氣”（Vt3~4ml/kg）導(dǎo)致的高碳酸血癥。臨床可通過(guò)動(dòng)靜脈（無(wú)泵）或靜靜脈低流量CO2清除系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)CO2清除。小潮氣量通氣不僅適用于ARDS患者，對(duì)于非ARDS患者也可預(yù)防ARDS發(fā)生，減少肺內(nèi)外并發(fā)癥。近期多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于非ARDS手術(shù)患者，術(shù)中采用小潮氣量保護(hù)性通氣明顯降低患者肺部及肺外并發(fā)癥。因此應(yīng)重視對(duì)非ARDS的患者實(shí)施保護(hù)性通氣策略。
       5.肺可復(fù)張性評(píng)估：肺可復(fù)張性評(píng)估是評(píng)估ARDS患者是否需要肺復(fù)張及PEEP設(shè)置的前提。可復(fù)張性是指肺組織具有的可被復(fù)張并且保持開(kāi)放的能力。ARDS患者之間肺組織的可復(fù)張性差異很大，可復(fù)張的肺組織從幾乎可以忽略到超過(guò)50%不等，均值約為（13±11）%?？蓮?fù)張性低的ARDS患者即使采用肺復(fù)張手法也很難實(shí)現(xiàn)塌陷肺組織的開(kāi)放，對(duì)于此類(lèi)患者，積極的肺復(fù)張還可能導(dǎo)致過(guò)度膨脹，同時(shí)也無(wú)需設(shè)置高PEEP。反之，對(duì)于可復(fù)張性高的ARDS患者，肺復(fù)張及高PEEP可能有益。ARDS可復(fù)張性受到多種因素的影響，ARDS病因、病程和病變類(lèi)型等都影響肺的可復(fù)張性。一般來(lái)說(shuō)，肺外源性、早期、彌漫性病變的ARDS肺可復(fù)張性高。CT法仍是評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)，一般可復(fù)張肺組織超過(guò)10%為高可復(fù)張性。氧合法臨床應(yīng)用操作較簡(jiǎn)單，根據(jù)肺復(fù)張后患者氧合是否改善進(jìn)行初步判斷，肺復(fù)張后氧合改善的患者肺可復(fù)張性較高。此外床旁還可以通過(guò)PV曲線、超聲、（functionalresidualcapacity,FRC）或氧合法進(jìn)行評(píng)估。