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一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良對(duì)慢性疾病患者健康的影響
老年人群營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的檢出率高、疾病負(fù)擔(dān)重。近年的調(diào)查顯示，我國老年人群營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高，48.4%的老年人群營養(yǎng)狀況不佳。2021年公布的《中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究》納入了我國10184例≥65歲的老年住院患者，結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)46.42%，且隨增齡呈明顯增加趨勢(shì)（P<0.001）。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展，營養(yǎng)健康成為老年健康的基礎(chǔ)內(nèi)容。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的患病率高達(dá)12.6%，在住院患者中老年患者(≥65歲)比例已超過40%，高齡老人（≥80歲）是10%，重癥醫(yī)學(xué)科老年人的比例已超過50%。因此，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良已成為老年醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)臨床問題。
增齡帶來的器官功能減退是引發(fā)老年人營養(yǎng)不良生理原因，除此以外合并多種慢性疾病導(dǎo)致對(duì)能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)需要量增加、多重用藥影響營養(yǎng)素的消化吸收、口腔問題干擾咀嚼能力、神經(jīng)疾患引發(fā)吞咽障礙等均可導(dǎo)致老年患者營養(yǎng)攝入減少，繼而惡化營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。
大量研究證實(shí)，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的老年患者可通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療得到臨床獲益。而規(guī)范化的全程營養(yǎng)管理理念，正被更多的學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者理解和重視。近年來我國發(fā)布了多項(xiàng)有關(guān)老年患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的指南或共識(shí)，如《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2022版）》、《老年髖部骨折患者圍術(shù)期營養(yǎng)護(hù)理管理專家共識(shí)（2023版）》、《中國高齡患者心臟圍術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估專家共識(shí)》、《老年患者營養(yǎng)診療專家共識(shí)》、《老年人肌少癥防控干預(yù)中國專家共識(shí)（2023）》、《營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)臨床實(shí)踐指南（2023）》等，分別針對(duì)不同疾病狀態(tài)的老年患者給于了全程營養(yǎng)管理建議，為推動(dòng)我國老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的規(guī)范化診療工作發(fā)揮了重要作用。

二、營養(yǎng)篩查和評(píng)估是“全程營養(yǎng)管理”的第一步

國內(nèi)外營養(yǎng)管理指南一致認(rèn)為營養(yǎng)篩查和評(píng)估是全程營養(yǎng)管理的第一步。營養(yǎng)篩查和評(píng)估的主要目的是識(shí)別存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良人群，為營養(yǎng)干預(yù)確定適應(yīng)癥，對(duì)于營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象的老年患者，其意義不言而喻?！独夏耆藸I養(yǎng)不良防控干預(yù)中國專家共識(shí)（2022）》建議：所有年齡≥65歲、預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的老年住院患者均應(yīng)例行接受營養(yǎng)篩查。養(yǎng)老院中狀態(tài)穩(wěn)定的老年人應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次營養(yǎng)篩查，社區(qū)、居家老年人應(yīng)至少每6個(gè)月進(jìn)行1次營養(yǎng)篩查，并在篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)一步行營養(yǎng)評(píng)定。《老年患者營養(yǎng)診療專家共識(shí)》建議住院的老年患者在入院后 24 h 內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可結(jié)合 MNA （Mini Nutritional Assessment）及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進(jìn)行定期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

營養(yǎng)不良診斷是營養(yǎng)評(píng)估的重要內(nèi)容，國內(nèi)外多個(gè)指南推薦參考2019年?duì)I養(yǎng)不良問題全球領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)：即在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性基礎(chǔ)上，需至少符合表型指標(biāo)〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標(biāo)（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)）之一，可評(píng)定為營養(yǎng)不良（GLIM標(biāo)準(zhǔn)詳情如表1所示）。研究證實(shí)，GLIM營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)也適合老年人群。

三、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是“患者受益”
對(duì)于長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，治療過程中要始終貫徹留人治病的策略，即始終要顧及和促成并維護(hù)好患者的積極生存的心理狀態(tài)，要保持吃得下，拉得出、有精神的常態(tài)。比如臨床上常常面對(duì)的肺癌腫瘤患者群多數(shù)為中晚期病人，體質(zhì)較差，或伴有并發(fā)癥，或未出現(xiàn)或已出現(xiàn)病灶的廣泛轉(zhuǎn)移，病情多虛實(shí)夾雜，既不能猛攻又不能濫補(bǔ)，因此，治療的前提應(yīng)重在“留人治病”，重視對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注，尤其關(guān)注患者的營養(yǎng)問題。長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者又何嘗肺癌患者，長期慢性呼吸衰竭患者、長期慢阻肺患者、長期支擴(kuò)感染咯血患者、長期肺間質(zhì)纖維化患者，都存在營養(yǎng)不良問題。
存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或診斷為營養(yǎng)不良的老年患者和非老年患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸外營養(yǎng)三種方式，在強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的基礎(chǔ)上，建議序貫選擇營養(yǎng)干預(yù)方法。國內(nèi)外指南或共識(shí)一致認(rèn)為，老年患者營養(yǎng)干預(yù)方式的選擇應(yīng)綜合評(píng)估患者營養(yǎng)代謝、器官功能（特別是胃腸道功能）及疾病狀況，選擇適宜的營養(yǎng)干預(yù)途徑和給予時(shí)機(jī)。個(gè)體化治療原則同樣適用于老年患者的營養(yǎng)治療，一般將是否滿足60%目標(biāo)能量作為保持或更換營養(yǎng)治療方式的基本要求。
不同疾病狀態(tài)的老年人群應(yīng)個(gè)體化制定營養(yǎng)管理方案。在疾病早期識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或診斷營養(yǎng)不良，及時(shí)給予營養(yǎng)干預(yù)。從家庭、社區(qū)、門診、住院等診療各個(gè)階段給予“全程”營養(yǎng)管理。老年外科患者的圍術(shù)期營養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)細(xì)化營養(yǎng)管理流程，包含：術(shù)前優(yōu)化營養(yǎng)儲(chǔ)備、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、出院繼續(xù)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注能量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)問題，以滿足老年患者不同階段的營養(yǎng)代謝需求。從入院積極進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)估、遵循個(gè)體化原則進(jìn)行階梯營養(yǎng)治療，并關(guān)注社區(qū)營養(yǎng)和家庭營養(yǎng)，從而實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理。
對(duì)于長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理非常重要，尤其在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行全程營養(yǎng)管理方面，國內(nèi)很多醫(yī)生都做出了有益的探索。

四、疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提高慢性患者營養(yǎng)干預(yù)療效

不同疾病對(duì)患者營養(yǎng)狀況的影響和營養(yǎng)治療的需求不盡相同，臨床醫(yī)生在制定營養(yǎng)干預(yù)方案時(shí)應(yīng)充分考量各種營養(yǎng)相關(guān)因素，選擇合理的營養(yǎng)干預(yù)方式和營養(yǎng)制劑，以實(shí)踐“精準(zhǔn)營養(yǎng)”的目標(biāo)。疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是基于標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病營養(yǎng)代謝特點(diǎn)，通過調(diào)整宏?duì)I養(yǎng)素比例、添加藥理營養(yǎng)素、補(bǔ)充微營養(yǎng)素等方法進(jìn)行代謝調(diào)理，對(duì)特定疾病發(fā)揮一定治療作用的一類產(chǎn)品。以肺惡性腫瘤、COPD、糖尿病等三類疾病人群適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑舉例。

1、腫瘤特異型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑基于腫瘤患者營養(yǎng)代謝特性而形成，其配方特點(diǎn)為提高脂肪供能比、減少碳水化合物供能，提供足量優(yōu)質(zhì)蛋白。配方中還特別添加了來源于天然魚油的ω-3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)腫瘤患者炎癥反應(yīng)和改善免疫功能，在維持營養(yǎng)狀態(tài)和減少體重丟失的基礎(chǔ)上，增加老年腫瘤患者抗腫瘤治療（如手術(shù)、放化療）的耐受性，改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。《老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)》指出，腫瘤患者的營養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，以個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案配合個(gè)體化的抗腫瘤治療方案，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。2022年我國發(fā)布的《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》專家共識(shí)中，也將“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”作為治療原則之一。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇建議，《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》提出，對(duì)荷瘤患者尤其是進(jìn)展期腫瘤患者，建議提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以達(dá)到1:1，甚至脂肪供能更多；此外營養(yǎng)支持還應(yīng)考慮患者的實(shí)際治療情況，如《腫瘤放射治療患者營養(yǎng)治療指南（2022年）》也指出，對(duì)放療前患者建議適當(dāng)減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例?！斗伟┗颊叩臓I養(yǎng)治療專家共識(shí)》中還特別指出：谷氨酰胺和 ω-3 多不飽和脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)可以預(yù)防和糾正腫瘤患者的營養(yǎng)不良，并且能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，刺激免疫細(xì)胞增殖，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，在理論上可以提高免疫治療療效。

2、COPD患者，經(jīng)常合并慢性呼吸衰竭，合并支氣管哮喘，合并支氣管擴(kuò)張咯血及感染，合并肺心病肺動(dòng)脈高壓等，COPD患者易出現(xiàn)免疫功能低下、反復(fù)肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙等情況，通過優(yōu)化營養(yǎng)素配方、改善營養(yǎng)狀態(tài)和維護(hù)呼吸功能，達(dá)到改善臨床預(yù)后的目的。《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》推薦，穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的COPD患者建議采用較高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纖維有益于改善肺功能和結(jié)局，此外，ω-3脂肪酸還有助于改善老年患者的脂代謝，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)》指出：針對(duì)COPD患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低糖高脂營養(yǎng)治療可明顯改善該類患者的癥狀和體征，同時(shí)改善血?dú)夥治龊头喂δ?。相關(guān)臨床研究顯示，對(duì)于急性發(fā)作期乃至需機(jī)械通氣的COPD患者，優(yōu)化糖脂比的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況、最終實(shí)現(xiàn)對(duì)患者通氣水平和感染等并發(fā)癥發(fā)生率的改善，對(duì)患者預(yù)后起到積極影響。

3、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通過調(diào)整糖脂比例、優(yōu)化脂肪酸配方、采用低升糖指數(shù)碳水化合物等方法，達(dá)到在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施中降低血糖升高幅度平穩(wěn)血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例較高，創(chuàng)傷應(yīng)激下更易出現(xiàn)明顯血糖波動(dòng)，而應(yīng)激性高血糖與感染、心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，因此血糖控制是營養(yǎng)治療的重要組成部分?！吨匕Y患者血糖管理專家共識(shí)（2022）》 建議重癥非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8 mmol/L，重癥糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同時(shí)也對(duì)不同疾病種類重癥應(yīng)激患者提出相對(duì)應(yīng)的控制目標(biāo)[23]?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》推薦，應(yīng)激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。國內(nèi)開展的多項(xiàng)研究顯示，含改良緩釋淀粉的糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可在改善老年糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，使需機(jī)械通氣的老年糖尿病患者血糖波動(dòng)減小，從而明顯提高患者生存率，帶來臨床獲益?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》 指出，糖尿病特異性配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的每日碳水化合物供能比應(yīng)控制在45%~60%，含緩釋淀粉的糖尿病特異的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑碳水化合物供能比為53%，符合指南推薦范圍，更適宜用于臨床應(yīng)激性高血糖老年患者的營養(yǎng)治療。

       營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良是慢性疾病患者尤其老年患者常見的臨床問題，不但惡化臨床結(jié)局，還可增加醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良老年患者及時(shí)給與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為國內(nèi)外共識(shí)。對(duì)于惡性腫瘤、COPD、糖尿病或應(yīng)激性高血糖的老年患者，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，使用疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不但可改善營養(yǎng)狀態(tài)，還可發(fā)揮代謝調(diào)理的作用，獲得臨床受益?！昂Y查、評(píng)定、診斷、干預(yù)、監(jiān)測(cè)”是中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)2023年更新指南所推薦的全程營養(yǎng)管理的5個(gè)關(guān)鍵步驟，在慢性疾病患者尤其老年患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中貫徹和實(shí)踐上述理念，是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的必要手段。