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臨床上股骨近端骨折是髖部常見的骨折，多發(fā)生在受傷暴力較大或者老年人，手術(shù)治療是首選[1,16,18]。目前，股骨近端骨折手術(shù)的內(nèi)固定選擇較多，如DHS系統(tǒng)、鎖定鋼板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)等。且股骨近端分型較多，如AO分型、Evans分型、也有按照骨折部位分型，如股骨頭骨折、股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折。每個(gè)部位又有獨(dú)立的分型，這就造成了在外科治療髖部骨折的方案多種多樣[2,13]，本文為了研究股骨近端骨折安全有效的治療方法，smith&nephew公司的interTAN髓內(nèi)釘（倚天釘）與DHS、PFNA進(jìn)行比較。
1DHS
DHS的英文全稱dynamichipscrew，中文翻譯為動(dòng)力髖螺釘[3]。它最早是在1955年由Schumpelick采用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，并進(jìn)行了首次的報(bào)道。DHS由兩部分組成，包括滑動(dòng)螺釘(slidinghipscrew,SHS)和側(cè)方鋼板(lateralplate,LP)[4]。它的出現(xiàn)有別于其他內(nèi)固定治療的關(guān)鍵就是滑動(dòng)加壓理論[3,8]。通過滑動(dòng)加壓達(dá)到骨折面最大范圍的接觸,進(jìn)而減少內(nèi)固定承受的負(fù)荷。應(yīng)該說DHS的出現(xiàn)，是治療股骨粗隆間骨折里程碑式的創(chuàng)造。它的滑動(dòng)加壓理論得到了國際骨科界的廣泛認(rèn)同。雖然從首次報(bào)道距今已有50余年的歷史，但直到今天依然是股骨粗隆間骨折最常選擇的內(nèi)固定材料之一。
1.1  優(yōu)點(diǎn)
（1）手術(shù)操作簡便。主要是由于適應(yīng)癥多為穩(wěn)定或移位不大的骨折，且DHS普及了幾十年，骨科醫(yī)生操作熟練，所以很多骨科醫(yī)師把DHS作為轉(zhuǎn)子間骨折的首選。
（2）滑動(dòng)加壓。它的滑動(dòng)螺釘設(shè)計(jì)代替了傳統(tǒng)的固定的釘板，在髖部活動(dòng)的同時(shí)，滑動(dòng)螺釘會(huì)隨著骨折部位進(jìn)行同步的微動(dòng)[5]，避免應(yīng)力集中，而過早的斷釘。患者可以早期下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2  不足
  （1）DHS只適用在穩(wěn)定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳適應(yīng)癥，對(duì)于粉碎骨折和逆轉(zhuǎn)子間骨折，DHS發(fā)生斷釘和切割的幾率大，所以使用DHS內(nèi)固定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分分析影像學(xué)資料，避免手術(shù)失敗。
（2）手術(shù)暴露較大，釘板系統(tǒng)本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)于高齡，身體條件差的患者是一種考驗(yàn)。
（3）釘板系統(tǒng)的偏心性固定，必然帶來骨折部位的剪切力，股骨頭傳遞來的壓力的力臂較髓內(nèi)固定系統(tǒng)長。與隨內(nèi)系統(tǒng)固定裝置相比，穩(wěn)定性差，固定不堅(jiān)固，容易發(fā)生斷釘，斷板及切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)。
（4）術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率較高。金永明等人統(tǒng)計(jì)過DHS發(fā)生髖內(nèi)翻畸形率為6.3%(17/268)[6]
2  PFNA  
AO學(xué)組在Gamma釘基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出來PFN，后在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了PFNA，所以PFNA是經(jīng)過了2代10年的改革和創(chuàng)新[7]。包括主釘、螺旋刀片、尾帽、遠(yuǎn)端鎖釘，它的材質(zhì)為鈦鋁鎳合金材料所制,與組織相容性好。它既有AO傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，又體現(xiàn)了BO的精髓。
2.1  優(yōu)點(diǎn)
（1）空心設(shè)計(jì)，便于操作，減少了操作程序，減少手術(shù)時(shí)間[8]。
（2）螺旋刀片設(shè)計(jì)[9]。螺旋刀片直接敲入股骨頭，不需要擴(kuò)孔，所以不會(huì)造成局部骨質(zhì)丟失，打擊進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用。刀片的表面積寬大，較DHS接觸的骨質(zhì)更廣泛，鉚合力更佳，但并沒有造成更多的骨質(zhì)丟失，起到了防旋轉(zhuǎn)，防切出，固定堅(jiān)強(qiáng)的作用，即使在骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者也能獲得很強(qiáng)的抗切割能力。
（3）手術(shù)切口小，微創(chuàng)設(shè)計(jì)[8,11]。符合BO原則。微創(chuàng)帶來出血少，手術(shù)時(shí)間短，，降低感染幾率。另外微創(chuàng)設(shè)計(jì)，對(duì)骨折部位的干擾小，減少骨膜的剝離，對(duì)血運(yùn)干擾小，骨折愈合率高。
2.2  不足
  （1）螺旋刀頭設(shè)計(jì)雖然可以增加表面積，但依然對(duì)對(duì)股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)影響較大，若取出內(nèi)固定骨質(zhì)缺損多，發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。
  （2）術(shù)前牽引對(duì)位要求較高，若骨折移位閉合復(fù)位困難，轉(zhuǎn)行切開復(fù)位，失去了隨內(nèi)固定的優(yōu)勢。
  （3）PFNA非擴(kuò)髓裝置，所以在插釘過程中，因髓腔窄而暴力插釘時(shí)，容易發(fā)生骨折移位而再次復(fù)位，增加了手術(shù)時(shí)間。
  （4）費(fèi)用較高，失去部分患者群。
3  INTERTAN髓內(nèi)釘
  INTERTAN髓內(nèi)釘是smith&nephew公司在2006年7月專門針對(duì)股骨近端骨折設(shè)計(jì)的新一代髓內(nèi)釘。并有Ruecker[12]首先在JOURNALOFORTHOPAEDIC報(bào)道。
3.1  優(yōu)點(diǎn)
適應(yīng)征范圍廣，基本可用于所有的股骨骨折。如：股骨頸骨折、順、逆轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子下骨折等。但其最大的優(yōu)勢是使用股骨多段骨折，如：股骨頸骨折合并骨干骨折。對(duì)于A2和A3型骨骨折的固定，重建釘具有較接骨板固定牢固，防旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)。
（1）聯(lián)合交鎖釘組合，具有高度穩(wěn)定性，避免了傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的“z—效應(yīng)”，抗旋轉(zhuǎn)，防切出，壓效果明顯[13]。
（2）近端梯形的橫斷面為關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)原理，增強(qiáng)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢，較小的近端最大程度的保留了正常骨質(zhì)及周圍軟組織[13,15]。
（3）遠(yuǎn)端采用發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì)，降低應(yīng)力集中，避免遠(yuǎn)端周圍骨折，減少疼痛的發(fā)生[14]。
（4）具有12°前傾角設(shè)計(jì)，更加符合解剖學(xué)特點(diǎn)。
（5）預(yù)先置入空心穩(wěn)定螺釘，可以在必要時(shí)鎖緊，消除術(shù)后過多滑動(dòng)[17]。
3.2  不足
（1）體位要求相對(duì)較高。術(shù)前體位的擺放時(shí)手術(shù)成功及手術(shù)時(shí)間長短的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于肥胖患者不適宜此技術(shù)。
（2）內(nèi)固定費(fèi)用相對(duì)較高，喪失了部分患者群。
（3）手術(shù)操作技術(shù)要求較高，特別是入釘點(diǎn)的選擇把握，需要反復(fù)實(shí)踐體會(huì)。
（4）為新型的隨內(nèi)固定，國內(nèi)外對(duì)于其遠(yuǎn)期療效仍在探索研究中。
4  結(jié)論
張經(jīng)緯[19]研究表明髓內(nèi)固定與髓外固定對(duì)于穩(wěn)定骨折，二者區(qū)別不大，但對(duì)于不穩(wěn)定或者粉碎骨折，髓內(nèi)固定要優(yōu)于髓外固定。但髓內(nèi)固定可以減少出血量，減少對(duì)骨折周圍骨膜的剝離，所以并發(fā)癥少，骨折愈合率高。那么，結(jié)論是不是，股骨近端骨折都要選擇髓內(nèi)固定呢？個(gè)人認(rèn)為，雖然interTAN重建釘是目前股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折最新的髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，但并不代表它可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的DHS，PFNA等。股骨近端骨折選擇何種治療方式，是手術(shù)還是保守，是髓外系統(tǒng)還是髓內(nèi)系統(tǒng)，要依據(jù)客觀的影像學(xué)檢查，更重要的還應(yīng)該考慮患者的身體綜合情況及社會(huì)因素。DHS費(fèi)用低，手術(shù)操作簡便，interTAN釘費(fèi)用高，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，所以也要根據(jù)內(nèi)固定自身的特點(diǎn)為患者選擇最佳的方案。