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貧血是一個很常見的臨床綜合征，很多疾病都是由貧血發(fā)病的。實際上，也有很多人一直存在不同程度的貧血，但由于各種原因未能得到有效診療。最近想寫一點有關血液病和腫瘤的科普文章，正好手邊有幾個典型的貧血病例，那就從貧血開始寫起吧。

第一個病例：缺鐵性貧血的原因原來是腸癌。有一位來自江西的中老年男性患者，前幾年兒子得了急性白血病在當?shù)刂委熜Ч患堰^世，患者自己也發(fā)現(xiàn)貧血，在當?shù)刂委熃咏荒辏捶磸蛷?，久治不愈，以為自己也得了白血病，緊張得要命，輾轉來到上海。上海醫(yī)生仔細詢問了病史，復習了既往化驗檢查結果，發(fā)現(xiàn)就是一個很典型的小細胞低色素性貧血，鐵代謝和骨髓化驗都提示是缺鐵，但這位患者長期口服補鐵的效果不佳，這是為什么呢？僅僅是因為沒有堅持補鐵嗎？是因為鐵吸收有問題嗎？結合患者中上腹部隱痛不適、自訴偶有黑便、化驗結果顯示腫瘤標志物CEA、CA199高，動員患者做了無痛胃腸鏡，結果發(fā)現(xiàn)是一個橫結腸癌。所幸分期還比較早，手術根治后貧血也得到了治愈。

第二個例子：一位長期素食者的貧血。一天接到內科S主任的會診申請，說有一位患者多年貧血，但是治療效果不佳，血色素只有五十幾（g/L），最近還有皮膚鞏膜黃染，血小板也低，走路也走不動，看上去蠻重的，搞不清什么原因，請我去看一眼。我過去看了下，患者一伸舌頭，我心里面就有了底；問問老太太的飲食習慣，老太太打開了話匣子，說相信什么教義，教主在法國之類的；這個不是要點，要點就在于這個教義要求不吃葷，作為虔誠的教徒，她已經(jīng)26年沒有吃過一口肉了。大細胞貧血、合并血小板減少、膽紅素高，患者醬牛肉舌，26年不吃肉，估計B12缺乏的可能性大。一查果然B12嚴重缺乏，囑患者定期補充B12，3個月后隨訪復查，血色素、血小板、黃疸都已恢復正常，患者走路也正常了。

第三個例子：全胃切除后的營養(yǎng)性貧血。又有一天，接到某個醫(yī)院外科主任的電話，說有一位老患者，十多年前在他這里因胃癌做過全胃切除，這么多年沒有復發(fā)，效果還挺好。但最近患者來找他，說人非常乏力，皮膚鞏膜也發(fā)黃，家里人以為腫瘤復發(fā)了，來醫(yī)院復查，增強CT、胃腸鏡都做了一遍，也沒發(fā)現(xiàn)其他什么問題，但不知道為什么就是貧血很重、還有黃疸。我回復他，全胃切除的患者很容易缺乏B12和鐵劑，把這幾個查一查，如果低的話，先補一補看看，如果不行再說。幾個月后見了面問起來，果然如此，經(jīng)過補鐵和維生素B12，患者已經(jīng)完全恢復正常了。順便說一句，現(xiàn)在外科主任們都很忙，開完刀后有些注意細節(jié)交代得可能不那么到位，有的患者和家屬也以為開完刀就萬事大吉了，或者腫瘤患者輔助化療結束后也就OK了。其實，很多患者胃大部切除或者全胃切除術后都可能存在營養(yǎng)缺乏問題，特別是維生素B12和缺鐵的問題，需要定期補充；另外，胃大部切除后即使10年不復發(fā)，后面也還是要求堅持做胃鏡復查，因為胃大部切除的患者還可能出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，其中一個就叫殘胃癌。

今天就先講這三個例子，希望大家對常見的貧血有一個大概的認識。貧血有很多臨床表現(xiàn)，不一一贅述，最簡單的就是驗血的時候血常規(guī)里面的血紅蛋白指標低（當然這個其實依據(jù)不同年齡、性別、所在地域海拔等，參考值并不相同），貧血根據(jù)原因可以分為紅細胞生成減少、丟失（失血）和破壞過多（溶血）等三類原因，而其中的缺鐵性貧血是最常見的一類原因。

鐵是合成血紅蛋白不可或缺的成份，如果缺鐵到一定程度，“巧媳婦難做無米之炊”，紅細胞就不能有效合成血紅蛋白，紅細胞體積就會變小、顯微鏡下看到的紅細胞顏色也會變淡，醫(yī)生叫這種貧血“小細胞低色素性貧血”（當然還有其他疾病如地中海貧血也表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，主要是因為基因異常不能合成正常的血紅蛋白），反映到血常規(guī)里面就是MCV（紅細胞平均體積）、MCH（平均紅細胞血紅蛋白含量）、MCHC（平均紅細胞血紅蛋白濃度）減低，查鐵代謝會發(fā)現(xiàn)血清鐵減少、鐵蛋白（反應儲存鐵，也就是人體“倉庫”中的鐵儲備含量）減少；如果做骨髓的鐵染色，也會發(fā)現(xiàn)細胞內鐵和細胞外鐵的缺乏（缺鐵性貧血大多數(shù)其實不需要做骨髓穿刺）。臨床上最常見的原因包括女性月經(jīng)過多（譬如少女青春期功血、更年期女性月經(jīng)不調）、痔瘡不愈反復滴血，但個人認為對于生活在這個年代的成人而言，尤其要警惕消化道腫瘤的風險，特別是有消化道癥狀的患者、有一級親屬罹患惡性消化道腫瘤的患者或者那些反復補鐵效果不佳的患者，甚或同時合并CEA、CA199、CA724等腫瘤指標升高的患者。這些人尤其要提高警惕，建議做胃腸鏡排查。缺鐵性貧血的診斷和治療最重要的就是對病因的尋找和干預，絕大多數(shù)情況下僅僅治療貧血本身是不夠的，找到缺鐵的根本原因并且給予針對性干預，這個才是“治本”。在臨床上特別需要提醒的就是補鐵期間不要飲用濃茶（茶中的鞣酸和鐵結合，影響鐵的吸收；臨床工作中也遇到過長期飲用濃茶所致鐵吸收不良、出現(xiàn)缺鐵性貧血的患者）；植物鐵（譬如菠菜中的鐵）吸收不佳、不能依賴補充植物鐵的所謂食補；補鐵的時間要足夠長，不單單要補夠目前的鐵，還要補夠“倉庫”中的鐵（一般3-6個月）；特別是要尋找和明確缺鐵原因才能有效“治本”。

除了上面這個小細胞低色素的貧血，臨床上也會遇到大細胞貧血，其中一個原因就是葉酸或維生素B12的缺乏。葉酸和維生素B12都是細胞合成DNA所必需的，如果缺少葉酸和/或維生素B12，造成細胞核的發(fā)育遲滯于細胞漿，結果細胞即使長的很大了也不能分裂，變成一個大的幼稚細胞，醫(yī)生稱這種叫巨幼細胞性貧血；不但影響到紅細胞，還可能影響到髓系和巨核系，也就是影響到白細胞和血小板，造成紅細胞、白細胞和血小板三系的減少。未成熟的紅細胞在骨髓內破壞，出現(xiàn)所謂原位溶血，臨床就可能表現(xiàn)出皮膚鞏膜黃染的情況。B12的來源主要是肉類食品，長期素食又不注意補充B12，就可能出現(xiàn)上面那個老太太的情況。因為B12還是合成神經(jīng)鞘磷脂所必需，所以有些由于B12缺乏造成的貧血患者可能還伴有麻木等神經(jīng)傳導異常的表現(xiàn)。B12需要和胃壁細胞的內因子結合后運輸?shù)交啬c末端才能吸收，所以如果胃壁細胞不能分泌內因子（譬如胃切除、部分胃病）或者回盲部有疾病，也有可能造成維生素B12缺乏的問題。酗酒也會影響維生素B12的吸收，臨床上遇到過雙下肢麻木、走起路來感覺騰云駕霧的患者，因為貧血就診，從大細胞貧血入手、經(jīng)過仔細病情梳理考慮長期酗酒導致巨幼細胞性貧血合并神經(jīng)功能障礙的。除了不吃肉的，也有蔬菜吃的太少缺少葉酸造成貧血的。葉酸這種水溶性維生素在體內儲備的不多，人體自身又不能合成，如果長期不吃蔬菜，或者蔬菜烹調方法不當，或者服用抗葉酸藥物等原因，都可能造成葉酸缺乏并導致巨幼細胞性貧血。這個治療起來見效還是很快的。需要提醒的是，補充葉酸的藥物是規(guī)格偏大的也就是5mg/片的，一般5-10mg 口服，每天三次；有些人采用孕婦吃的葉酸片或者多元維生素補充，在治療葉酸缺乏所致的巨幼貧上劑量是不夠的；另外，如果合并維生素B12缺乏，僅僅補充葉酸可能造成神經(jīng)癥狀的加重；還有就是補充原料過程中造血功能恢復，造血旺盛，細胞外的鉀內流到細胞內被利用，期間可能出現(xiàn)低血鉀，所以需要監(jiān)測電解質并及時干預。這些都需要引起重視。

應該說明的是，引起貧血的原因多種多樣，有比較常見和容易治療的，譬如上面列舉的缺鐵性貧血，也有一些帶有地方和遺傳特點的，如地中海貧血（單基因遺傳病、世界范圍內主要見于地中海沿岸國家和東南亞各國，我國主要見于長江以南地區(qū)，特別是兩廣和海南三省），蠶豆?。?a target="_blank">葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥中一種比較嚴重的臨床類型，臨床表現(xiàn)為進食蠶豆等食品和藥物后出現(xiàn)急性溶血的情況：貧血乏力、面色蒼黃、腰痛、尿呈醬油色，發(fā)病呈“南高北低”趨勢，兩廣、海南、臺灣、云貴等地多見）等等，也有一些貧血是另外一些血液病的表現(xiàn)，譬如各類血液系統(tǒng)腫瘤（如骨髓增生異常綜合征）、再生障礙性貧血等，也有一些是其他疾病的伴隨表現(xiàn)，如慢性病性貧血、腎性貧血等。我們上面提到的三個例子只是比較典型的常見病例。在臨床上遇到貧血的情況，一定要找?？漆t(yī)生進行診治，并且盡量明確貧血的原因，針對病因給予的處理才是最終解決問題的根本辦法。固然有些貧血確實比較難治，但對于絕大多數(shù)貧血患者而言，如果明確了原因，給予合適的治療，絕大多數(shù)人都會有一個很好的結果。