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膽囊穿孔（GBP）是急、慢性膽囊炎少見但嚴重的并發(fā)癥，危重時可危及患者生命，在急性膽囊炎患者中，GBP的發(fā)生率約為2-15%。多種原因可引起GBP，如結(jié)石性和非結(jié)石性膽囊炎、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、特異性感染（如傷寒、結(jié)核），其中約90%的GBP由膽石性膽囊炎引起。女性患者膽石癥的發(fā)病率通常高于男性，但相關(guān)研究表明男性患者GBP的發(fā)生率卻高于女性，其原因尚不明確。GBP最常見的部位是膽囊底，其次為膽囊體部、頸部、膽囊管，因為膽囊動脈為終末動脈，膽囊底部血供最少，當發(fā)生膽囊炎癥時，底部最容易因血供障礙而引起穿孔，特別是合并有GBP危險因素的患者，如高齡、合并糖尿病、高血壓、冠心病、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑更易導致膽囊穿孔。
GBP的發(fā)生與以下機制有關(guān)：（1）膽囊頸結(jié)石嵌頓：當結(jié)石阻塞膽囊管，膽汁排泄不暢，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊腫大，影響膽囊遠端血液供應(yīng)。（2）化學物質(zhì)損傷：膽汁濃縮后膽紅素等化學物質(zhì)的損傷。（3）繼發(fā)細菌感染：繼發(fā)細菌感染可引起膽囊壁發(fā)生水腫、化膿、潰瘍等病理改變，最終導致局部壞疽穿孔。此外，對于高齡、合并慢性膽囊炎病史患者，膽囊壁逐漸肥厚或萎縮，膽囊組織變脆，收縮功能減退。同時，膽總管Oddi括約肌肌松弛，容易造成逆行性感染；加之高血壓、糖尿病引發(fā)血管的病理性改變可加重膽囊動脈缺血，從而更容易引起膽囊穿孔。
GBP分為3型，即：I型（急性穿孔）：膽囊腹腔側(cè)穿孔合并急性彌漫性腹膜炎；II型（亞急性穿孔）：膽囊周圍膿腫或周圍膽汁包裹形成，合并局限性腹膜炎；III型（慢性穿孔）：膽囊穿孔后與周圍臟器形成內(nèi)瘺，以膽囊-十二指腸瘺最為常見，其次為膽囊-胃和膽囊-結(jié)腸瘺。在以上3型穿孔中，II型穿孔最為常見，其次為I型和III型。
既往GBP的死亡率較高，相關(guān)報道其死亡率約為12-42%，主要原因為：（1）GBP的癥狀和體征和急性膽囊炎鑒別困難，超聲檢查敏感性低，故術(shù)前難以獲得準確診斷而導致治療延誤；（2）GBP病情重，進展快，且患者多為高齡，常合并有一種或多種系統(tǒng)疾病，導致治療較為棘手；然而，隨著超聲、CT及MRI等診斷方式的發(fā)展，GBP的術(shù)前診斷率已有明顯提升；同時，隨著麻醉技術(shù)及重癥患者管理不斷完善，以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進步，GBP患者的病死率已明顯下降，最近文獻報道其死亡率為11-16%。
GBP的癥狀和體征：
GBP患者最常出現(xiàn)的癥狀為腹痛，可表現(xiàn)為上腹或右上腹部疼。I型GBP患者可出現(xiàn)持續(xù)性上腹、右上腹痛后逐漸或突然加重并累及全腹，也可表現(xiàn)為腹痛突然減輕后隨即出現(xiàn)全腹疼痛，提示膽囊穿孔合并彌漫性腹膜炎。其次，最常見的癥狀為發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。除此之外，部分患者伴有惡心、嘔吐、黃疸等癥狀。GBP的體征主要表現(xiàn)為局部或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征表現(xiàn)。然而，對于老年患者，上述癥狀、體征可能不典型，導致未引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，導致病情進一步進展。部分II型穿孔患者可在右上腹捫及包塊，此包塊為膽囊周圍膿腫形成，具有一定提示性。III型穿孔通常無特征性表現(xiàn)，常因膽囊結(jié)石膽囊炎行膽囊切除時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊-腸內(nèi)瘺形成，從而確立診斷。部分III型患者膽囊結(jié)石可由瘺管排入腸道而引起結(jié)石性機械性腸梗阻表現(xiàn)。另有部分患者形成膽囊-腹壁瘺，可于腹部見瘺管外口，具有提示性，但發(fā)生率極低。
本文選自：朱加啟，PTGD序貫LC治療NiemeierII型膽囊穿孔應(yīng)用價值初步探討。
原文鏈接地址：PTGD序貫LC治療NiemeierⅡ型膽囊穿孔應(yīng)用價值初步探討-中國知網(wǎng)(cnki.net)。