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膽囊切除術術后殘留病變的定義
在膽囊切除術后10%到30%的患者依舊存在手術之前的病癥，又或者是在手術之后的幾個月甚至于幾年之后出現右上腹部憋脹疼痛、病痛逐漸的向后背以及右肩放射，同時會伴有消化不良以及膽道感染等病癥。殘留病變是指由于各種原因導致首次膽囊切除術后留下的殘余病灶，如殘余膽囊、膽囊管殘端結石、膽囊管結石、殘余膽囊頸部以及膽囊管過長等。殘留病變通常有腹部不適、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸及中毒性休克等癥狀，甚至有惡變的危險，給患者帶來沉重的心理及經濟負擔。其診斷需要經驗豐富的臨床醫(yī)師結合各種檢查化驗才能確診。再次手術切除殘留病變是治療該病的有效手段。由于腹腔粘連、殘留病變分離困難等原因，其處理棘手，再次手術風險高、難度大。一般采用開腹手術，但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，也有部分學者嘗試腹腔鏡手術治療，且認為是安全和可行的治療方法，但需要及其慎重。
2、膽囊切除術后殘留病變的產生原因
絕大多數的患者癥狀都比較輕，同時對患者的生活工作并沒有影響，不過也存在5%到10%的患者會出現嚴重的術后殘留病變，這對患者的正常生活造成了非常嚴重的影響。根據不完全的統(tǒng)計發(fā)現，有25%到30%的患者會出現上述的殘留病變，其中有超過60%以上的患者都是在術后一年之內發(fā)生的病變，同時會出現經常性的發(fā)作。
我們從理論的角度上來說，腔鏡下膽囊切除術后膽囊管殘留部分如果超過一厘米，那么術后病變發(fā)生率將會超過開腹膽囊切除技術。同時膽囊管殘留結石的發(fā)生主要與第一次手術有著非常密切的關系，在術中因為肝外膽管解剖結構不夠清晰，膽囊管殘留過長，從而出現小膽囊，而小膽囊會反復的感染，導致癌變的發(fā)生。此類病變的發(fā)生率在近些年來不斷的提升，已經成為了當前膽道外科的醫(yī)學重點。B超能夠有效的篩選殘余膽囊，但B超技術的敏感度相對比較低，很容易發(fā)生漏診的狀況。而核磁共振胰膽管造影技術是當前判斷患者膽道狀況的主要方式，能夠有效的提升對殘留膽囊管以及小膽囊等病癥的診斷率。內鏡逆行胰膽管造影可以清晰的發(fā)現小膽囊的出現以及殘留結石的有無等多種問題，不過此項檢查具有一定的侵襲性，在檢查后可能會發(fā)生水腫性胰腺炎。
膽囊切除術后殘留病變的診斷：
3.1診斷方法
患者多會出現與第一次手術前類似癥狀，如右上腹或上腹部絞痛、右肩背部放射痛、右側腰背部憋脹、發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等。患者肝功變化較明顯，其原因考慮為患者據距離第一次手術時間長，處于慢性炎癥期，白細胞變化不明顯，但長期慢性炎癥及殘留病變刺激，使肝臟功能受到損害。較大的殘余膽囊（膽囊頸及膽囊壺腹殘留）及單純殘余膽管結石較易發(fā)現。但殘余膽囊體積較?。懩夜軞埩簦⑵鋬任春喜⒔Y石時，其早期診斷十分困難。彩超、MRI、CT是腹部常見檢查。在診斷膽囊殘余病變時，超聲檢查往往提示：膽囊管擴張，“殘余膽囊”內有高回聲影后伴聲影，膽囊區(qū)有液性暗區(qū)及結石強光團后伴有聲影等。在彩超、CT無法提供有價值信息時，應選擇MRI檢查。MRI檢查不受腹腔粘連及第一次手術干擾，可顯示膽囊管膽總管有無擴張及結石、膽囊管走行、是否存在解剖變異或惡變。
以上檢查均無法確診時可選擇ERCP或EUS。ERCP則是比較直觀、準確的檢查方法。對于膽總管結石診斷的敏感性和特異性較高，但其局限性是對于膽囊管閉合、殘留膽囊完全包裹，造影無法完全清楚顯示殘留膽囊。EUS適用于高度懷疑而MRI無法確診的患者。檢查時，探頭完全在十二指腸內部進行掃描，不受骨骼、胃腸內氣體等干擾，可以十分清晰地觀察膽總管全程，尤其是膽管下段及胰頭情況，同時能排除胃及十二指腸乳頭的病變。另外，EUS可分辨微小結石，在微小結石的診斷方面優(yōu)于ERCP與MRI。
本文選自：李樹棟，膽囊切除術后殘留病變再手術的臨床分析。