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膽囊穿刺造瘺術(shù)

文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于敗血癥高危患者，可以選擇膽囊穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行緊急治療。東京治療指南推薦，為了克服技術(shù)上存在一定手術(shù)難度的膽囊炎癥，對(duì)于重度急性膽囊炎必須采取經(jīng)皮肝穿刺(或手術(shù))引流，同時(shí)這種方法也適用于中度炎癥。然而，還沒有證實(shí)早期手術(shù)后，行膽囊引流是一種有效的方法；目前關(guān)于膽囊引流療效的證據(jù)還非常少。東京治療指南強(qiáng)調(diào)，膽囊引流對(duì)于危重患者，尤其是老年和患有并發(fā)癥的患者是一種有效的選擇；但是目前還沒有證據(jù)來證明這一觀點(diǎn)，同時(shí)針對(duì)這一問題還沒有開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

    事實(shí)上，來自Cochrane Collaboration數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)性回顧包含兩個(gè)試驗(yàn)，但均沒有試驗(yàn)對(duì)早期的膽囊切除術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽囊造瘺術(shù)進(jìn)行比較。

    近期，一項(xiàng)回顧性研究詳細(xì)分析了53篇關(guān)于急性膽囊炎選擇膽囊造瘺術(shù)的文獻(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明推薦的經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流優(yōu)于直接早期急診膽囊切除術(shù)，甚至在危重患者中也是如此。事實(shí)上，研究表明，對(duì)于老年和(或)危重急性膽囊炎患者，膽囊切除術(shù)似乎是更好的選擇。盡管回顧性研究得出的結(jié)果非均一性，膽囊穿刺造瘺術(shù)后的病死率(15.4%)明顯高于報(bào)道中類似患者經(jīng)早期膽囊切除術(shù)后的病死率(4.5%)。當(dāng)然，報(bào)道中也分析了考慮到行膽囊穿刺造瘺術(shù)的患者均為失去手術(shù)指征的較危重的患者這一因素。

    在這一回顧性研究發(fā)表之后，大約有27篇關(guān)于進(jìn)一步觀察研究的報(bào)道。這些研究中證實(shí)了分組的考量，這些研究在診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效甚至結(jié)論上出現(xiàn)較大的非均一性?？紤]這一影響因素的前提下，報(bào)道中，住院患者膽囊造瘺術(shù)后病死率在4% - 50%(相比較而言，該文中膽囊切除術(shù)后病死率為4.5%)，患病率在8.2%一62 %。

調(diào)查經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流的療效非常困難，主要原因也是源于對(duì)“高風(fēng)險(xiǎn)患者”的定義不同。目前，尚未推薦經(jīng)皮肝穿刺膽囊造瘺術(shù)作為急性膽囊炎常規(guī)治療方案。但是，對(duì)于一小部分因?yàn)樽陨聿l(fā)癥而不適合急診手術(shù)的患者，只能考慮經(jīng)皮肝穿刺膽囊造瘺術(shù)作為可能的選擇，以減少麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)計(jì)劃試圖闡明大部分存在爭議的研究數(shù)據(jù)。

推薦意見

急性膽囊炎可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，同時(shí)，一經(jīng)診斷應(yīng)盡快手術(shù)?？咕幬锏膽?yīng)用既與抗炎的保守治療有關(guān)，也與作為侵入性治療的輔助治療手段有關(guān)。對(duì)于細(xì)菌耐藥性，對(duì)治療方案進(jìn)行多次評(píng)估是非常必要的。我們推薦應(yīng)用2013 WSES治療指南，較之TG13指南，WSES指南提出了幾個(gè)新的抗菌藥物用于急性膽囊炎的治療。

目前，我們不推薦急性膽囊炎常規(guī)治療方案中采用膽囊造瘺術(shù)(手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺)，同時(shí)，在得到更足夠的證據(jù)前，我們建議只有明確患者不適合急診膽囊切除術(shù)情況下，可以考慮行膽囊造瘺術(shù)。

本文引自：于黎明等，急性膽囊炎：世界急診外科學(xué)會(huì)立場聲明