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原創(chuàng) “拆彈”妙手：腹腔鏡切除巨大腎上腺腫瘤

2023年11月23日【健康號】鄧剛閱讀 2431

我們常在影視作品中看到如此情景：生死關(guān)頭之下，拆彈專家憑借理性沉著的心里素質(zhì)與精細(xì)入微的操作技術(shù)，在錯(cuò)綜復(fù)雜的線路中游離出正確的導(dǎo)線剪下而得以出色完成任務(wù)。實(shí)際上，腎上腺作為腹膜后位器官，腹膜后空間狹小，其腫瘤有位置深且周圍血管富集、重要臟器毗鄰的復(fù)雜解剖因素，進(jìn)行腎上腺腫瘤切除手術(shù)的難度不亞于拆彈，因而對于整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素質(zhì)要求頗高。

今年39歲的彭女士1周前突然感到腹痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診進(jìn)行CT檢查后得到“右側(cè)腎上腺區(qū)占位，髓質(zhì)瘤可能”的結(jié)果，而且從醫(yī)生口中得知，自己這個(gè)占位的腫物可不是一般的大。想著自己年紀(jì)輕輕，身體里卻長著個(gè)巨大的腫瘤，這可將彭女士嚇得不輕。求醫(yī)心切的彭女士通過家人打聽得到浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科的鄧剛主任是這方面的專家，忙不迭地趕到鄧主任的門診尋求診治。鄧剛主任在對彭女士的病情充分了解后，建議她立即住院手術(shù)。

入院后，鄧剛主任的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對彭女士做了詳細(xì)的術(shù)前檢查與評估。腎上腺增強(qiáng)MRI顯示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見團(tuán)片狀異常信號灶，直徑約20cm。因?yàn)榫薮蟮哪[瘤占位，患者影像中右側(cè)腎上腺已無法明確顯示，右腎也因受壓推移，并且追問病史得知患者有卵巢畸胎瘤手術(shù)及剖腹產(chǎn)的腹部手術(shù)史。這些因素都加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，科室也為彭女士進(jìn)行了疑難病例討論。在充分評估病情并經(jīng)過全科室各級醫(yī)師的討論后綜合各主任醫(yī)師意見認(rèn)為彭女士腫瘤巨大，有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議行機(jī)器人輔助下腎上腺腫物切除術(shù)。但面對昂貴的機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用，彭女士顯得非常窘迫，特地找到鄧剛主任進(jìn)行溝通。對此鄧主任表示非常理解，并解釋彭女士要做的手術(shù)術(shù)中的關(guān)鍵問題在于對出血的控制，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢恰恰在于視野放大清晰，穩(wěn)定防抖動，操作更精準(zhǔn)，對巨大腎上腺腫瘤可以做到更加精準(zhǔn)的解剖、游離，控制血管，從而達(dá)到控制出血的目的。但在患者經(jīng)濟(jì)條件不允許的情況下，仍可行常規(guī)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。

經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，鄧剛主任醫(yī)師主刀并帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)在全麻下為彭女士行腹腔鏡下右腎上腺巨大腫瘤切除術(shù)。手術(shù)過程中可以看到腫瘤表面血管怒張，與周圍組織器官粘連，在其周圍也緊貼著數(shù)支大靜脈，再加上腫瘤體積巨大，手術(shù)空間狹小，這要求術(shù)者的操作必須謹(jǐn)慎入微，否則中稍不留神便可能導(dǎo)致大出血或造成瘤體破裂。在手術(shù)室和麻醉團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過嫻熟的手術(shù)技術(shù)、精準(zhǔn)細(xì)致的分離操作，僅花費(fèi)2個(gè)多小時(shí)便將這個(gè)有著足足20cm直徑的腎上腺巨大腫瘤完整地切除下來，且周圍器官組織并未受損。而彭女士術(shù)后安返病房住院恢復(fù)1周，便平安順利地出院了。術(shù)后病理報(bào)告顯示該腫瘤為腎上腺髓質(zhì)瘤。

鄧剛主任術(shù)后表示：隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和超聲刀等手術(shù)輔助設(shè)施的完善，憑借著手術(shù)用時(shí)更短、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)較快、患者痛苦少，最終取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療腎上腺腫瘤疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。腎上腺腫瘤的性質(zhì)與腫瘤大小有一定關(guān)系，一般認(rèn)為直徑在6cm以上的腫瘤為巨大腫瘤。由于腎上腺解剖位置深，毗鄰大血管，特別是大腫瘤血供豐富，且惡性可能性相對較高，加之腫瘤體積巨大，周圍解剖結(jié)構(gòu)不清，因此容易出血，并且可能與周圍粘連緊密，手術(shù)難度大，治療困難。往常通常認(rèn)為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)僅適用于體積較小的腎上腺腫瘤。但越來越多的研究表明腹腔鏡手術(shù)同樣適用巨大腎上腺腫瘤的治療，并可取得滿意的臨床效果。在臨床實(shí)踐中，需要結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，針對不同患者調(diào)整禁忌證處理和手術(shù)方式的選擇，為患者提供更加具有針對性和有效性的治療手段，提高手術(shù)有效性。

希望廣大市民都能夠引起重視，有問題及時(shí)來找鄧剛主任就診，以免耽誤病情

鄧剛主任門診時(shí)間：周日上午專家門診、周一上午專家門診、周四下午名醫(yī)門診

本例患者術(shù)前/術(shù)后病變部位影像學(xué)檢查對照圖

背景知識

腎上腺腫瘤：腎上腺是成對的腹膜后器官，位于腎臟的前上方和內(nèi)側(cè)面。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，可產(chǎn)生具有不同功能的激素。因此，根據(jù)腎上腺腫瘤按照是否有激素過度分泌狀態(tài)，不同的腎上腺腫物可能表現(xiàn)出不同的癥狀。有的腎上腺腫物可以伴隨著高血壓、肥胖、電解質(zhì)代謝紊亂等表現(xiàn)，而有的則可以表現(xiàn)為高血壓、低血壓、心律失常等癥狀，也有的腎上腺腫物沒有明顯的臨床癥狀，當(dāng)腫瘤生長到一定的大小，會出現(xiàn)壓迫周圍器官、組織導(dǎo)致疼痛的情況。甚至有些腫瘤體積巨大，可以在腹部摸到腫塊。腹膜后腫瘤的篩查和早診，主要依靠常規(guī)體檢。B超作為無創(chuàng)的檢查方式，可以發(fā)現(xiàn)大部分2cm以上的腹膜后腫瘤。B超發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，一般需要通過CT或磁共振再次確認(rèn)，并根據(jù)CT或磁共振決定手術(shù)方式和手術(shù)入路。從治療層面來講，腎上腺腫瘤以手術(shù)為主，對不能手術(shù)或手術(shù)切除困難的患者方選用其他治療方法。并且大部分良性腎上腺腫瘤經(jīng)手術(shù)治療是可以痊愈的。對于其他原發(fā)腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移的治療方案多大同小異，對有手術(shù)機(jī)會的患者應(yīng)積極手術(shù)治療，并術(shù)后輔以放化療。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為孤立的轉(zhuǎn)移灶才是手術(shù)治療轉(zhuǎn)移癌的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著認(rèn)識和技術(shù)的進(jìn)步，對于有些選擇性的寡轉(zhuǎn)移（在最多2個(gè)轉(zhuǎn)移部位中總轉(zhuǎn)移灶不超過5個(gè)）患者多處轉(zhuǎn)移灶切除,包括雙側(cè)腎上腺及腎上腺外轉(zhuǎn)移，仍可有效延長患者存期。

腎上腺髓脂瘤：腎上腺髓脂瘤又稱髓性脂肪瘤或骨髓脂肪瘤，主要由成熟脂肪組織與髓樣組織組成的一種腫瘤，在腎上腺皮、髓質(zhì)均可發(fā)生，男女發(fā)病率無明顯差異，是一種無內(nèi)分泌功能的腎上腺良性腫瘤，但也可偶伴內(nèi)分泌癥狀，當(dāng)腫瘤增大壓迫鄰近器官和組織或腫瘤發(fā)生內(nèi)出血時(shí),可表現(xiàn)為腰腹部脹痛不適、惡心嘔吐甚至因瘤體破裂大出血而休克。腎上腺髓脂瘤術(shù)前診斷主要依賴影像學(xué)檢查，超聲可顯示腎上腺區(qū)含有脂肪組織呈強(qiáng)回聲，CT掃描顯示與脂肪密度等值或略高的腫塊，部分區(qū)呈團(tuán)塊狀、條索狀軟組織密度影，MRI有多面成像的優(yōu)點(diǎn)。腎上腺髓脂瘤具體病因較為復(fù)雜，常表現(xiàn)為單側(cè)病變，其治療主要通過手術(shù)治療。