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糖尿病周圍神經(jīng)性病理疼痛的診斷及治療

糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain, DPNP) 是指由糖尿病或糖尿病前期導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠(yuǎn)端受累為主的對(duì)稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。

流行病學(xué)

近30年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加，1980年全國(guó)14省市30萬(wàn)人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%, 其中20歲以上人群的糖尿病患病率為1.0%。2007至2008年，全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期為15.5%。約1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有對(duì)稱性遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)病。糖尿病診斷后10年內(nèi)，常有明顯的臨床神經(jīng)病變，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90% 的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的病人無(wú)癥狀。在糖尿病神經(jīng)病變中，糖尿病周圍神經(jīng)病變占50%。多個(gè)人群的流行病學(xué)研究顯示，國(guó)外DPNP的患病率為10%～26%，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)DPNP的流行病學(xué)調(diào)查，但值得注意的是相當(dāng)部分的病人并不知曉或及時(shí)就醫(yī)。

臨床表現(xiàn)（癥狀體征）

癥狀以雙側(cè)對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠(yuǎn)端受累多見，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。常見的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺(jué)遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏：痛覺(jué)過(guò)敏指正常情況下可引起疼痛的刺激導(dǎo)致，疼痛程度較正常情況下更重；痛覺(jué)超敏指正常情況下不會(huì)引起疼痛的刺激（如觸覺(jué)）導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動(dòng)覺(jué)和本體覺(jué)受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺(jué)受損；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，肌萎縮無(wú)力、肌肉顫動(dòng)。C類纖維受累，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺(jué)超敏。大纖維受累可見較輕微的腳踩棉花感，走路時(shí)感覺(jué)地面異常，讀書時(shí)翻頁(yè)困難，不能觸摸分辨硬幣等。急性DPNP的臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛，痛覺(jué)超敏明顯，影響日?；顒?dòng)。常伴有感覺(jué)異常、體重下降、重度抑郁，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正?；蜉p微異常。急性DPNP較為少見，預(yù)后較好，有自限性，病程多小于6個(gè)月，1年內(nèi)?？赏耆徑?。慢性DPNP的臨床表現(xiàn)：多見于糖尿病病程數(shù)年后，疼痛持續(xù)＞ 6 個(gè)月，夜間痛甚，包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。慢性DPNP應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑效果較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受，影響生活質(zhì)量 。

診斷

1. 有糖尿病或處于糖尿病前期通過(guò)檢測(cè)空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白明確。

2. 存在周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證實(shí)存在周圍神經(jīng)病變。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn) ：周圍性神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍；②病史提示周圍感覺(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??；③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍；④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病?？隙ǖ纳窠?jīng)病理性疼痛 : 符合上述① ~ ④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①和②項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。

4. 排除其他導(dǎo)致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等

治療

疼痛是DPNP常見的臨床癥狀，約見于50%左右的糖尿病和13%左右的糖耐量受損的病人，嚴(yán)重影響病人的正常生理和精神狀態(tài)，出現(xiàn)睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)受限、情感障礙，從而降低生活質(zhì)量和工作能力。目前主要治療方法是藥物治療和非藥物治療。

1、藥物治療：緩解糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛，藥物治療是最基本的。主要藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、 5-HT 和 NE 雙通道再攝取抑制藥物（度洛西汀等）、抗驚厥藥物（加巴噴丁、普瑞巴林、托吡酯等）、局部用藥（辣椒堿、利多卡因貼）、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)遵循幾項(xiàng)原則：個(gè)體化用藥、聯(lián)合治療、充足的療程、有效的血糖管理等。

2、非藥物治療：對(duì)于DPNP病人，非藥物治療常與藥物治療相結(jié)合，或作為藥物治療的補(bǔ)充。由于DPNP治療的個(gè)體差異較大，一些病人盡管接受大劑量藥物治療，但疼痛控制仍然不佳，或因?yàn)樗幬飵?lái)的不良反應(yīng)，讓病人服藥的依從性下降；而此時(shí)非藥物治療便成為不錯(cuò)的選擇。常用的非藥物治療有一下幾種：

1)電刺激治療：包括脊髓電刺激治療 (SCS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)、調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激 (FMENS) 等。一項(xiàng)交叉試驗(yàn)表明，對(duì)那些常規(guī)治療效果不佳的DPNP病人，脊髓電刺激能有效緩解疼痛。Thakral等分析了8項(xiàng)運(yùn)用電刺激治療DPNP的研究，其中6項(xiàng)研究的結(jié)果顯示電刺激能有效緩解病人的疼痛，不少案例報(bào)道提示，脊髓電刺激對(duì)周圍神經(jīng)病變有較好的療效。。一些隨機(jī)試驗(yàn)表明，TENS對(duì)于DPNP的病人有效，可以推薦使用。

2)針灸治療：結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛的接受。 一些非對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)針灸對(duì)于 DPNP有一定的治療效果 。

3)近紅外線治療：紅外線又分為近紅外線、短波紅外線、中波長(zhǎng)紅外線；一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，近紅外線治療能恢復(fù) DPNP 病人的感覺(jué)，緩解疼痛。

4)低強(qiáng)度激光治療：使用低強(qiáng)度激光照射相關(guān)區(qū)域，可緩解DPNP 病人的疼痛。