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注：本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定。

來(lái)源：摘自《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2010年4月 第14卷 第4期

一、概述  

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2％~0.4％。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體等多種自身抗體。

二、臨床表現(xiàn)  

(一)癥狀和體征  

RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查  

RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原（ACF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）或抗核周因子（APF）等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。

(三)影像學(xué)檢查  

1.X線檢查

雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期（表1）。

表1  RA  X線分期

2.磁共振成像（MRI）  

MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已越來(lái)越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。

3.超聲檢查

高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。

三、診斷要點(diǎn)  

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)  

RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對(duì)這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對(duì)可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。

表2  1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)

2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，即：至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分6分以上也可診斷RA（表3）  

表3  ACR／EULAR 2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)

(二)病情的判斷  

判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)（如ESR、CRP）等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙（如HAQ評(píng)分）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。

(三)緩解標(biāo)準(zhǔn)  

判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。

表4  RA 臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)

(四)鑒別診斷  

在RA的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。╱SpA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。

1.骨關(guān)節(jié)炎

該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無(wú)晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。

2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

該病多見(jiàn)于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。

3.銀屑病關(guān)節(jié)炎

該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見(jiàn)，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性。

4.強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽(yáng)性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的X線改變對(duì)診斷有重要意義。

5.其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎

SS及SLE等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無(wú)骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別。

四、治療  

(一)一般治療  

強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

(二)藥物治療  

侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱，可為跳躍式病變，發(fā)病常在年齡大的男性。癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變；而AS發(fā)病年齡較輕，無(wú)皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常呈對(duì)稱性。

1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）

這類藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物（表5）。 NSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；

②盡可能用最低有效量、短療程；

③一般先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；

④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；

⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；

⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；

⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；

⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。

NSAIDs的外用制劑（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等）以及植物藥膏劑等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少，應(yīng)提倡在臨床上使用。

表5  治療RA的主要NSAIDs  

2.改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）  

該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1~6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs ）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療RA的DMARDs見(jiàn)表6。

表6  治療RA的主要DMARDs

(1)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時(shí)可與其他DMARDs聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見(jiàn)肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無(wú)定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。  

(2)柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyriding，SASP）：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長(zhǎng)和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。可每次口服250~500mg開(kāi)始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。

(3)來(lái)氟米特（leflunomide，LEF）：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病程較長(zhǎng)、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

(4)抗瘧藥（antimalarials）：包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2~3個(gè)月見(jiàn)效。用法為羥氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價(jià)格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)（如傳導(dǎo)阻滯）較羥氯喹常見(jiàn)，應(yīng)予注意。

(5)青霉胺（D-penicillamine，D-pen）：250～500mg/d，口服。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合應(yīng)用于重癥RA。不良反應(yīng)有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)減退和肝腎損害等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝和腎功能。

(6)金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭鹊腞A，對(duì)于重癥患者應(yīng)與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、口腔炎、肝和腎損傷、白細(xì)胞減少，偶見(jiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。

(7)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用劑量為1~2mg·kg-1·d-1，一般100~150 mg/d。主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對(duì)生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

(8)環(huán)孢索A（cyclosporin A，CysA）：與其他免疫抑制劑相比，Cys A的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者。常用劑量1~3mg·kg-1·d-1。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

(9)環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：較少用于RA。對(duì)于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

臨床上對(duì)于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。

3.生物制劑

可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。

(1)TNF-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西單抗（infliximab）和阿達(dá)木單抗（adalimumab）。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-α拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西單抗治療RA的推薦劑量為3mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿達(dá)木單抗治療RA的劑量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。

(2)IL-6拮抗劑（tocilizumab）：主要用于中重度RA，對(duì)TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4~10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。

(3)IL-1拮抗劑：阿那白滯素（anakinra）是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mg/d，皮下注射。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。

(4)抗CD20單抗：利妥昔單抗（rituxiamb）的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500~1000mg，2周后重復(fù)1次。根據(jù)病情可在6~12個(gè)月后接受第2個(gè)療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時(shí)內(nèi)先靜脈給予適量甲潑尼龍。利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。

(5)CTLA4-Ig：阿巴西普（abatacept）用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。根據(jù)患者體質(zhì)量不同，推薦劑量分別是：500mg（

4.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5 mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

5.植物藥制劑

(1)雷公藤：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30~60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

(2)白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

(3)青藤堿：每次20～60mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。

(三)外科治療  

RA患者經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治RA，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。

1.滑膜切除術(shù)

對(duì)于經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有明顯關(guān)節(jié)腫脹及滑膜增厚，X線顯示關(guān)節(jié)間隙未消失或無(wú)明顯狹窄者，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞可考慮滑膜切除術(shù)，但術(shù)后仍需正規(guī)的內(nèi)科治療。

2.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)于關(guān)節(jié)畸形明顯影響功能，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，X線顯示關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)可改善患者的日常生活能力，但術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)有規(guī)范的藥物治療以避免復(fù)發(fā)。

3.關(guān)節(jié)融合術(shù)

隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的挽救手術(shù)。

4.軟組織手術(shù)

RA患者除關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因。因此，可通過(guò)關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)等改善關(guān)節(jié)功能。腕管綜合征可采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)。肩、髖關(guān)節(jié)等處的滑囊炎，如經(jīng)保守治療無(wú)效，需手術(shù)切除。胭窩囊腫偶需手術(shù)治療。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，影響生活時(shí)可考慮手術(shù)切除。

(四)其他治療  

除前述的治療方法外。對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。  

此外。自體干細(xì)胞移植、T細(xì)胞疫苗以及間充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)RA的緩解可能有效，但僅適用于少數(shù)患者，仍需進(jìn)一步的臨床研究。  

五、預(yù)后  

RA患者的預(yù)后與病程長(zhǎng)短、病情程度及治療有關(guān)。對(duì)具有多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1/DR4陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應(yīng)給予積極的治療。大多數(shù)RA患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。