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娟娟，34歲，因月經(jīng)稀發(fā)1年于2020年8月就診?；颊?015年因工作壓力猛增，經(jīng)常熬夜，一年體重增加18斤。2016和2018年有兩次自然流產(chǎn)，分別發(fā)生于孕6周和孕8周且當(dāng)時B超均未見胚芽。2019年起月經(jīng)稀發(fā)，周期3-10天/45-70天。且未避孕1年未孕。
體格檢查：體重指數(shù)BMI31.25，痤瘡重，結(jié)合性激素，胰島素釋放式實驗，血脂和B超檢查，給她的診斷為PCOS伴高雄血癥，糖耐量減退（合并胰島素抵抗），高脂血癥，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。因有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史，給予她全套的免疫和血凝方面的檢查，卻未發(fā)現(xiàn)其他異常。
給予復(fù)發(fā)口服避孕藥降雄和胰島素增敏劑二甲雙胍治療3個月，囑患者同時通過飲食和運動減肥。三個周期后復(fù)查：患者體重減輕5斤。性激素結(jié)果顯示雄激素水平正常；復(fù)查胰島素釋放實驗：2小時血糖7.9mmol/ml（正常值上限為7.8mmol/ml），提示仍存在糖耐量減退。告知患者備孕后自然流產(chǎn)風(fēng)險高，但因患者堅決要求促排，囑繼續(xù)服用二甲雙胍，同時給予促排。在第二次促排后，停經(jīng)29天，患者自測早孕試紙（+），驗血BHCG1584mIu/ml，孕酮8ng/ml，給予地屈孕酮10mgbidpo保胎。停經(jīng)49天B超示孕7周左右，見胎心，患者欣喜若狂。停經(jīng)59天見紅，給予地屈孕酮10mgtidpo無效,1周復(fù)查B超示胎心消失。胚胎染色體檢查為16號-三體（引起孕早期自然流產(chǎn)常見的胚胎染色體疾?。?
因前后經(jīng)歷了3次不良妊娠，患者痛下決心減肥，給予患者規(guī)范的身體成分管理：控制總熱量，進行高強度有氧間歇運動。繼續(xù)給予復(fù)方口服避孕和二甲雙胍聯(lián)合治療3個月，同時加用奧利司他降血脂。
3個月一晃又過去了，患者體重又減輕15斤，血脂恢復(fù)正常，2小時血糖7.5mmol/ml，但仍有胰島素抵抗。由于體重控制良好，糖耐量問題已糾正，囑患者停藥后第1個周期自然備孕，第1個月經(jīng)周期：持續(xù)了40天，且基礎(chǔ)體溫為雙相，但受孕未成功。第2個周期進行促排治療。卵泡發(fā)育成熟，但受孕仍未成功。第3個周期促排治療同前，停經(jīng)31天自測早孕試紙（+）,驗血BHCG2715mIu/ml，孕酮19ng/ml。囑繼續(xù)控制飲食，預(yù)防妊娠期糖尿病。停經(jīng)47天B超見胎心搏動，孕16周無創(chuàng)DNA檢查未見胎兒染色體異常。孕24周妊娠糖尿病篩查陰性。孕38周順產(chǎn)一健康女嬰，體重3500g
肥胖女性的糖和胰島素代謝異常不僅可能影響卵泡發(fā)育，還會降低排卵質(zhì)量。另外，糖和胰島素代謝異常會影響血凝系統(tǒng)，改變子宮內(nèi)膜容受性，從而導(dǎo)致受精卵著床困難和自然流產(chǎn)。因此無論是自然受孕還是輔助生育，肥胖女性妊娠后自然流產(chǎn)的風(fēng)險均增加。
該患者的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要元兇就是肥胖。那么超重和肥胖的妹子在備孕前需要做好哪些準備呢？
1、無論月經(jīng)是否規(guī)律，均建議孕前減重至少5%。
2、如被診斷為多囊卵巢綜合征，先用藥控制雄激素至正常范圍；如果有糖耐量異常者，盡量糾正后再備孕，否則孕后自然流產(chǎn)和妊娠期糖尿病的風(fēng)險極高。
3、備孕時繼續(xù)控制體重，有胰島素抵抗者可繼續(xù)服用胰島素增敏劑。
自主減肥不理想的話，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行科學(xué)的身體成分管理：即科學(xué)飲食和運動相結(jié)合，達到即降脂又增肌的效果。