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腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見的腫瘤，多呈侵襲性生長，無包膜，邊界不清，惡性程度各異，容易復(fù)發(fā)，治療仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔助放療和（或）化療，因惡性程度不同，療效不一。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科高陽

然而，很多神經(jīng)膠質(zhì)瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上多種多樣（某些病變較深、位于重要功能區(qū)域、病變多發(fā)散在多發(fā)），還常出現(xiàn)同病異像、異病同像，容易與顱內(nèi)其他疾?。ㄈ缪装Y、變性疾病、脫髓鞘病變、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等）混淆，從而延誤治療。腦立體定向病灶的活檢是獲得明確病理診斷、指導(dǎo)后期治療的有效手段。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腦脊柱外科，采用神經(jīng)導(dǎo)航下腦立體定向活檢術(shù)，為43例腦深部復(fù)雜病變明確了病理診斷。其中，膠質(zhì)瘤17例，均為高級別（III級及以上）膠質(zhì)瘤（2例顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤中，伴有II級病變）；所有膠質(zhì)瘤中顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤3例，大腦膠質(zhì)瘤病1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤1例。

1.顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤病

多發(fā)膠質(zhì)瘤病（multifocal and multicentric gliomas, MFG, MCG）是指顱內(nèi)發(fā)生2個或2個以上的神經(jīng)上皮腫瘤。本病多數(shù)起源于多發(fā)中心，少數(shù)是轉(zhuǎn)移或腫瘤間斷性發(fā)展而成。該病容易與多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、脫髓鞘相混淆。病理類型中最常見的為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

多發(fā)膠質(zhì)瘤預(yù)后極差。Salvatid等（2003）報道的25例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者中，平均生存期7.6個月（0-16個月）。10例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，平均生存期3.2個月。

治療建議：對于沒有顱高壓的多發(fā)病灶應(yīng)首選腦立體定向活檢明確診斷，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療；對于引起明顯顱高壓和神經(jīng)功能障礙者，可盡早手術(shù)切除病灶減壓，力爭一次性切除較多個腫瘤；對于腫瘤相距較遠(yuǎn)者，可分次切除。

2. 大腦半球膠質(zhì)瘤病

術(shù)后病理提示：彌漫性間變性星形細(xì)胞瘤，伴大腦膠質(zhì)瘤病生長方式。（WHO III級）

大腦膠質(zhì)瘤?。╣liomatosis cerebri, GC）是一種罕見的，以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性瘤樣增生，而原有解剖結(jié)構(gòu)保持完整為特征的原發(fā)性腫瘤樣疾病。

GC病灶范圍廣泛、邊界不清、站位效應(yīng)不明顯，無或者輕度強(qiáng)化。在影響和臨床上及容易與各種腦白質(zhì)病、病毒性腦炎、腦梗死相混淆。腦立體定向活檢病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于病變的后期治療具有決定性作用。

3. 不同級別腫瘤同時存在

頭顱MRI示：左側(cè)顳葉深部天幕上緣病變，T1低信號，T2混雜信號，不均勻強(qiáng)化；左側(cè)丘腦病變，T1等信號，T2高信號，未見明顯強(qiáng)化。

術(shù)后病理提示：左側(cè)天幕緣：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO IV級，IDH野生型）；左側(cè)丘腦：彌漫性膠質(zhì)瘤（WHO II級）。

病理性質(zhì)相同，級別存在差異的比較少見，Salvatid等報道的25例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者中，病理級別相同的76%，病理級別不同的占24%。

4. 膠質(zhì)增生進(jìn)展為膠質(zhì)瘤，且不同級別腫瘤同時存在

該患者為中年男性，因頭痛頭暈2個月就診，頭顱MRI示：左側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉近胼胝體壓部、四腦室周邊異常信號改變，TI呈低信號，T2呈高信號，無明顯強(qiáng)化。

患者局麻性行神經(jīng)導(dǎo)航下腦立體定向活檢術(shù)，穿刺八點(diǎn)為左側(cè)枕葉深部病變，術(shù)后病理提示：膠質(zhì)增生。

患者隨訪數(shù)月后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變有增大趨勢，故行第二次活檢術(shù)。

此次穿刺靶點(diǎn)為左側(cè)丘腦和左側(cè)診斷兩個部位。

術(shù)后病理提示：左側(cè)枕葉：彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHO III級；IDH野生型）；左側(cè)丘腦：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO IV級；IDH野生型）。

從該病例我們吸取的經(jīng)驗(yàn)為：該病例第一次活檢為膠質(zhì)細(xì)胞增生，隨訪數(shù)月后進(jìn)展為彌漫性膠質(zhì)瘤，且另外一個病灶為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。因此對于顱內(nèi)多發(fā)病灶，盡可能對多個病灶、每個病灶多個靶點(diǎn)進(jìn)行取材，才有機(jī)會提高陽性率。

5. 術(shù)前誤診為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤的顱內(nèi)多發(fā)胚胎性腫瘤。

該患者男，19歲，因頭痛頭暈1個月前來就診。頭顱MRI示：幕上、幕下多發(fā)病變。術(shù)前診斷：轉(zhuǎn)移瘤？淋巴瘤？行右側(cè)顳葉腦立體定向活檢術(shù)，病理提示：中樞胚胎性腫瘤。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤指有未分化或低分化的神經(jīng)外胚層細(xì)胞形成的高度惡性的腫瘤，具有多向分化的潛能。該病比較少見，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.1%，好發(fā)于兒童和青少年。該病預(yù)后不良，明確診斷仍然依靠手術(shù)或活檢。

膠質(zhì)瘤起病隱匿，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，及易與其他疾病混淆而延誤治療，當(dāng)前明確診斷仍然依靠手術(shù)或者腦立體定向活檢獲取病變組織，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才有希望改善患者的生活質(zhì)量、延長生存期