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肝癌脊柱轉(zhuǎn)移——會(huì)呼吸的痛?。。?/p>

老王是我門(mén)診曾經(jīng)遇到過(guò)的一位脊柱骨轉(zhuǎn)移的病人，初次見(jiàn)他時(shí)，他對(duì)我說(shuō)了這句話(huà)，那時(shí)的他坐在輪椅上，不敢大口呼吸，更不敢咳嗽，不僅僅站立行走疼痛難忍，就連一呼一咳，就疼的承受不住，而不咳嗽就難免憋得難受，好幾次我都見(jiàn)他為了忍住不咳嗽而渾身顫抖。這不僅僅是一個(gè)人的情況，更是眾多骨轉(zhuǎn)移患者的心聲。

一、肝癌脊柱轉(zhuǎn)移少見(jiàn)嗎？  

肝癌由于其低分化、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、體積大、無(wú)包膜等特點(diǎn)，即使早期進(jìn)行了合理的手術(shù)干預(yù)，甚至是肝移植等治療，肝癌依舊很容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中通常包括肺轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，其中脊柱/骨轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)且惡性程度較高的肝外轉(zhuǎn)移途徑，大約占肝外轉(zhuǎn)移的20%

二、出現(xiàn)哪些癥狀需要警惕肝癌脊柱轉(zhuǎn)移？  

如果患者本身有肝癌病史，最近又新出現(xiàn)以下癥狀，則需要懷疑脊柱轉(zhuǎn)移的可能性。

1.背部疼痛：肝癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移最早出現(xiàn)的癥狀是骨痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，疼痛程度隨著時(shí)間逐漸加重。夜間休息時(shí)疼痛加重是骨腫瘤的特征性表現(xiàn)。

2.神經(jīng)功能障礙：肝癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后，腫瘤破壞脊柱穩(wěn)定性，造成神經(jīng)壓迫，會(huì)出現(xiàn)手痛、手麻、腿痛、腿麻，嚴(yán)重的患者可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至癱瘓、大小便功能障礙等。

3.惡病質(zhì)表現(xiàn)：肝癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后如能早期干預(yù)，一般可以延緩病情進(jìn)展，如果病情不能有效控制，則可能發(fā)展至腫瘤終末期，出現(xiàn)消瘦、貧血等腫瘤惡病質(zhì)表現(xiàn)。

三、肝癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后，應(yīng)該做哪些檢查？  

    肝癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后需要專(zhuān)科醫(yī)師的系統(tǒng)評(píng)估，才能明確腫瘤發(fā)展的階段和制定合理的治療方案。

1.X線(xiàn)檢查：X線(xiàn)是檢查惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法，當(dāng)然這種檢查初步顯示可以顯示骨骼局部的情況，他也是我們骨科常規(guī)的檢查方法。

2.CT檢查：可以明確局部是否存在骨質(zhì)破壞，由于其對(duì)于骨質(zhì)改變的診斷的靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X線(xiàn)平片。CT大部分可以確診某些X線(xiàn)陰性患者的骨轉(zhuǎn)移病灶。同時(shí)對(duì)于轉(zhuǎn)移灶的診斷類(lèi)型有一定的提示作用。

3.MRI檢查：有助于了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周?chē)M織的影響，尤其是脊柱穩(wěn)定性，以及疑似轉(zhuǎn)移灶對(duì)于神經(jīng)根的影響。

4.全身pet/CT檢查：特異度靈敏度高，可以同時(shí)檢查全身器官、淋巴結(jié)以及軟組織，以全面評(píng)估腫瘤病變范圍。PET-CT診斷骨轉(zhuǎn)移及全面評(píng)估腫瘤病情有特殊優(yōu)勢(shì).

5.骨活檢：是診斷肝癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，本中心一般采用微創(chuàng)的方法進(jìn)行取材，但不是所有的骨轉(zhuǎn)移瘤患者均需要骨活檢。

四、肝癌發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后，什么情況需要手術(shù)？    

    以往很多患者都認(rèn)為肝癌已經(jīng)發(fā)生了脊柱轉(zhuǎn)移，應(yīng)該沒(méi)有治療機(jī)會(huì)了，就放棄了治療。事實(shí)上，近些年來(lái)肝癌的綜合治療，尤其事靶向治療和免疫治療的進(jìn)展，大大延長(zhǎng)了患者的生存期，使得很多發(fā)生肝癌脊柱轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后大大改善。手術(shù)治療對(duì)于肝癌脊柱轉(zhuǎn)移，不僅可以有效改善患者生活質(zhì)量，還可以幫助延長(zhǎng)生存期。那么什么情況下，肝癌脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)需要手術(shù)治療的呢？

    1、頑固性疼痛，夜間痛明顯，止痛藥物難以控制，活動(dòng)后明顯加重。

    2、脊柱被腫瘤破壞，脊柱發(fā)生不穩(wěn)，患者運(yùn)動(dòng)受限，或者出現(xiàn)明顯的活動(dòng)后疼痛。

    3、脊髓神經(jīng)受壓，出現(xiàn)下肢放電樣疼痛、走路沒(méi)有力氣、癱瘓、大小便障礙等。

   4、脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，可以通過(guò)手術(shù)徹底切除。

五、肝癌脊柱轉(zhuǎn)移患者手術(shù)后，還需要哪些方式進(jìn)行全身綜合治療？

1.靶向治療：2007年開(kāi)始索拉非尼獲批肝癌一線(xiàn)治療的主要藥物，有報(bào)道稱(chēng)索拉菲尼平均可延長(zhǎng)肝癌患者2.8個(gè)月左右的生存時(shí)間，但是同時(shí)索拉非尼容易發(fā)生耐藥且副作用較大，目前也同時(shí)出現(xiàn)較多類(lèi)型靶向治療藥物可用于索拉菲尼耐藥后使用，如樂(lè)伐替尼、瑞戈非尼等新型靶向治療藥物。

2.免疫治療：近些年來(lái)免疫治療在肝癌的治療中展現(xiàn)出良好的效果，對(duì)于肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，一般推薦靶向治療聯(lián)系免疫治療，對(duì)患者生存期有顯著改善。

3.放射治療：對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性肝癌，但是沒(méi)有發(fā)生脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)壓迫的患者，可以考慮局部采用放療控制腫瘤，放射治療也可以作為脊柱轉(zhuǎn)移性肝癌患者術(shù)后的補(bǔ)充治療方式。

4.抑制骨轉(zhuǎn)移治療：肝癌一旦發(fā)生脊柱骨轉(zhuǎn)移，術(shù)后需要輔助抑制骨轉(zhuǎn)移治療。目前主要有兩大類(lèi)藥物，一類(lèi)為雙膦酸鹽類(lèi)的藥物，如唑來(lái)膦酸、茵卡膦酸二鈉、帕米膦酸等；另一類(lèi)為新的靶向藥物——蒂諾塞麥（denosumab）。后者被認(rèn)為抑制骨轉(zhuǎn)移效果更強(qiáng)，副作用相對(duì)較小。

    作者簡(jiǎn)介：許煒，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，師從國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專(zhuān)家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專(zhuān)委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門(mén)急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專(zhuān)家門(mén)診（門(mén)診四樓第六診區(qū)），每周一上午骨腫瘤專(zhuān)病門(mén)診（門(mén)診二樓第三診區(qū)），門(mén)診地址：上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)（長(zhǎng)征醫(yī)院門(mén)診大樓）。