国产超碰在线观看|91婷婷一二三区|免费中文视频在线|欧美一级日韩精品|影音AV二色在线|精品久久国产激情|美女网站黄色极品|青青草院视频在线|美女搞黄色无遮挡|青久在线手机视频

70%初治的膀胱癌患者為表淺性膀胱癌。隨時(shí)間推移，其中有15%～20%進(jìn)展為T2或更高分期的腫瘤。Ta和Tl患者在初治后，復(fù)發(fā)率為50%-70%；低級(jí)別（GⅠ或GⅡ）和低分期（Ta）腫瘤的復(fù)發(fā)率較低，約為50%，進(jìn)展率約5%；而高?；颊撸℅Ⅲ，T1伴有原位癌或多病灶腫瘤）的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，30%進(jìn)展到T2或更高期別腫瘤。表淺性膀胱癌患者中，沒有肌層浸潤(rùn)（T2或更高期別腫瘤）就出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率小于5%。表淺性膀胱癌（＜T2）初始治療后，需進(jìn)行泌尿外科長(zhǎng)期密切隨訪；常規(guī)檢查項(xiàng)目包括每3個(gè)月進(jìn)行一次尿細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查，膀胱鏡應(yīng)麻醉進(jìn)行，必要時(shí)行鏡下活檢。

TURBT術(shù)后，有高復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)常規(guī)輔以膀胱內(nèi)藥物灌注治療。這些高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：多灶性原位癌、原位癌伴有Ta或Tl期腫瘤、任何G3腫瘤、多病灶腫瘤及TURBT術(shù)后很快復(fù)發(fā)的膀胱原發(fā)腫瘤。許多藥物已經(jīng)用于膀胱內(nèi)灌注，包括BCG、干擾素+BCG、塞替派、絲裂霉素C、阿霉素、吉西他濱（正在研究）等。膀胱灌注的目的是減少腫瘤的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，盡管許多研究證明，上述藥物在短期內(nèi)可以降低表淺腫瘤的復(fù)發(fā)率，但這些研究的隨訪時(shí)間大多少于2年，目前還沒有任何證據(jù)表明哪一種藥物能 達(dá)到遠(yuǎn)期目的。

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療：

外科治療對(duì)于侵及膀胱肌層的鱗癌、腺癌、移行細(xì)胞癌及梭形細(xì)胞癌，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療包括雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃和膀胱前列腺切除。男性包括/未包括尿道切除術(shù)；女性范圍應(yīng)更大，包括膀胱和尿道（如未累及尿道，可保留尿道，并行原位膀胱重建）、陰道前壁以及子宮切除。在沒有肌層浸潤(rùn)的G3腫瘤，如為多病灶和（或）伴有原位癌或膀胱癌術(shù)后很快復(fù)發(fā)，尤其是術(shù)后膀胱內(nèi)灌注藥物后在多病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)行根治性膀胱切除術(shù)。如前列腺基質(zhì)被移行細(xì)胞癌侵犯或伴有尿道原位癌，可選擇膀胱前列腺尿道切除術(shù)。

生存率膀胱癌患者膀胱切除術(shù)后的生存率取決于腫瘤的病理分期，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)生存有顯著影響，如淋巴結(jié)陰性，生存率為50%，而陽性則僅為25%。膀胱周圍淋巴結(jié)陽性比髂血管周圍淋巴結(jié)陽性的預(yù)后略好。

選擇性保留膀胱術(shù)的進(jìn)展在美國(guó)，根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)被視為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但可選擇地對(duì)部分患者行保守手術(shù)，避免根治性手術(shù)，保留膀胱。來自北美和歐洲的一些報(bào)告，總結(jié)了對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行保留膀胱術(shù)后聯(lián)合多種治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，建議這些患者應(yīng)行密切隨訪，一旦復(fù)發(fā)，盡早行膀胱切除術(shù)。 　　

回顧與進(jìn)展：

過去20多年，自順鉑治療移行細(xì)胞癌有效、順鉑與放射治療同步進(jìn)行可增效等報(bào)道之后，治療方法不斷演變、改進(jìn)，并取得成效：1981-1986年，美國(guó)國(guó)家膀胱癌研究組首先將順鉑作為放射治療增敏劑用于68例不適合行膀胱切除術(shù)的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，T2期（64%）和T3-T4期（22%）患者的長(zhǎng)期生存率令人鼓舞。該研究項(xiàng)目取得成功的關(guān)鍵因素之一，就是在浸潤(rùn)性膀胱癌患者中篩選出那些有保留膀胱手術(shù)適應(yīng)證者，其依據(jù)是患者對(duì)初始抗腫瘤治療的反應(yīng)。如只是部分有效甚或病情進(jìn)一步發(fā)展，則建議切除膀胱。自 1986年以來，這項(xiàng)計(jì)劃在麻省總醫(yī)院（MGH）或RTOG（美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組，Radiation Therapy Oncology Group）指導(dǎo)下進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)局部控制失敗，立即中止保留膀胱的任何嘗試，改行根治性膀胱切除術(shù)。MGH/RTOG最近開展的針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的治療項(xiàng)目見表41-1，約1/3上述患者接受了三聯(lián)療法（即先行TURBT，再行同步放射治療、化學(xué)治療），如治療失敗，則行根治性膀胱切除術(shù)。 　　

過去近20年，MGH和RTOG評(píng)估了同步放射治療、化學(xué)治療加新輔助化學(xué)治療或輔助化學(xué)治療的療效，歐洲兩大腫瘤中心（德國(guó)Erlangen和法國(guó)巴黎腫瘤中心）也評(píng)估了只在TURBT術(shù)后行同步放射治疔、化學(xué)治療，而不做新輔助化學(xué)治療或輔助化學(xué)治療的療效。上述系列研究中還包括對(duì)放射治療增敏的研究，有單藥也有聯(lián)合化學(xué)治療，所用藥物包括順鉑、卡鉑、紫杉醇和5-FU等。 　　

最近，Erlangen大學(xué)更新了它們一組有關(guān)浸潤(rùn)性膀胱癌患者行保留膀胱的研究數(shù)據(jù)。這組數(shù)據(jù)總結(jié)了1982-2000年接受治療的415例患者，其中126例只做了放射治療，未做任何化學(xué)治療，89例患者雖不是T2-T4期腫瘤，但歸類為“有高危因素的T1期”。所有415例患者的完全緩解（CR）率為72%。達(dá)CR后的10年局部控制率為64%（沒有肌層侵犯、復(fù)發(fā)的病例視為局部控制有效）；10年無腫瘤生存率為42%，存活的患者中80%以上保留了膀胱。北美開始了一項(xiàng)針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的患者后續(xù)治療的臨床試驗(yàn)（RTOG 02-33），這是一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)研究，對(duì)兩組同步化放射治療的化學(xué)治療方案進(jìn)行比較（順鉑+紫杉醇或順鉑+5-FU），每組患者在隨機(jī)進(jìn)行這兩個(gè)方案誘導(dǎo)化學(xué)治療的同時(shí)，再給予每日2次誘導(dǎo)放射治療。治療后完全緩解的患者行鞏固性同步放化學(xué)治療；部分緩解的患者則行根治性膀胱切除術(shù)。然后，有患者都用順鉑、吉西他濱聯(lián)合紫杉醇進(jìn)行三藥輔助化學(xué)治療。

預(yù)后因素：

最近，筆者所在的美國(guó)麻省總醫(yī)院腫瘤研究所公布了1986-1997年治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的數(shù)據(jù)。對(duì)190例臨床分期為T2-T4a的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行前瞻性、有選擇性的保留膀胱治療，患者按臨床分期進(jìn)行分層后的疾病特異性生存率見圖41-1所示。 

三聯(lián)治療（保留膀胱的手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化學(xué)治療）方案應(yīng)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的可供選擇的治療手段之一。盡管來自許多國(guó)家和國(guó)際性的前瞻性研究數(shù)據(jù)充分證實(shí)了其有效性，但尚不能完全替代根治性膀胱切除術(shù)。三聯(lián)治療可以改善患者的生活質(zhì)量。

標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案進(jìn)展：

新輔助化學(xué)治療：

許多證據(jù)表明，肌層浸潤(rùn)性膀胱移行細(xì)胞癌可有隱匿性轉(zhuǎn)移。因此，初次發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤時(shí)，體內(nèi)可能就已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶了。盡管新輔助化學(xué)治療可以降低患者的分期，但是隨機(jī)研究已經(jīng)證明，單藥新輔助化學(xué)治療并沒有使患者在延長(zhǎng)生存期或減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面獲益。 　　

對(duì)新輔助化學(xué)治療盡管已有20余年的臨床研究和經(jīng)驗(yàn)積累，但就新輔助化學(xué)治療后行保留膀胱的手術(shù)并輔以術(shù)后放化學(xué)治療或行根治性膀胱切除術(shù)而言，目前對(duì)是否需要新輔助化學(xué)治療、何時(shí)進(jìn)行以及治療對(duì)生存所產(chǎn)生的影響仍沒有定論。 　　

Raghavan等對(duì)新輔助化學(xué)治療治療浸潤(rùn)性膀胱癌的隨機(jī)研究進(jìn)行了薈萃分析，納入研究的共有2688名患者。作者得出以下結(jié)論：?jiǎn)嗡幮螺o助化學(xué)治療無效，不應(yīng)采用；現(xiàn)行的聯(lián)合化學(xué)治療與單純局部治療相比，5年生存率提髙了5%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%（從43%到38%）。所引述的各項(xiàng)研究均設(shè)計(jì)嚴(yán)密且有說服力，足以解答新輔助化學(xué)治療是否能被視為浸潤(rùn)性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)治療的問題。作者仔細(xì)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為：雖然已發(fā)表的新輔助化學(xué)治療的資料尚不足以構(gòu)成新標(biāo)準(zhǔn)治療方案所需的條件，不能被視為治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的新標(biāo)準(zhǔn)，但必須注意到，上述資料證明患者能夠從該治療中獲益。因此，在進(jìn)行膀胱切除的術(shù)前討論時(shí)，應(yīng)將新輔助化學(xué)治療告知患者其潛在的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

輔助化學(xué)治療：相對(duì)于新輔助化學(xué)治療，術(shù)后輔助化學(xué)治療最大的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)生能根據(jù)患者的病理分期更準(zhǔn)確地區(qū)分患者，選擇適宜的化學(xué)治療方案；明確地將pT2期患者與pT3、pT4或合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展高危因素的患者區(qū)分開。與新輔助化學(xué)治療相比，其最大的劣勢(shì)在于，首選手術(shù)等針對(duì)原發(fā)病的局部治療會(huì)延緩針對(duì)隱匿性轉(zhuǎn)移病灶的全身治療；由于沒有臨床可觀察病灶，所以在臨床檢測(cè)到疾病進(jìn)展之前，不能對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。因膀胱切除術(shù)后輔助化學(xué)治療的研究不多，現(xiàn)有的幾個(gè)小樣本Ⅱ期研究的化學(xué)治療方案又各不相同，所以目前對(duì)輔助化學(xué)治療在膀胱癌治療中的地位還不明確。因?yàn)樾滤幍穆?lián)合方案已至研究前沿，所以許多早期研究中使用的藥物聯(lián)合方案現(xiàn)已很少使用。研究者一般認(rèn)為：對(duì)于淋巴結(jié)陽性、甚至淋巴結(jié)陰性而原發(fā)腫瘤為高病理分級(jí)的患者，輔助化學(xué)治療值得考慮。

轉(zhuǎn)移性腫瘤的化學(xué)治療：

膀胱癌初始轉(zhuǎn)移的最常見部位是盆腔淋巴結(jié)。通過淋巴和血液途徑還可轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、肝、腦等。和其他轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤一樣，轉(zhuǎn)移性膀胱癌的預(yù)后很差，中位生存時(shí)間為12個(gè)月。然而，當(dāng)發(fā)現(xiàn)含鉑聯(lián)合化學(xué)治療方案對(duì)膀胱癌有明顯療效后，人們開始對(duì)應(yīng)用化學(xué)治療治療進(jìn)展性膀胱癌產(chǎn)生了極大興趣。 　　

與其他實(shí)體瘤相比，移行細(xì)胞癌（transitional cell cancer，TCC）對(duì)化學(xué)治療尤為敏感。目前的Ⅱ期臨床研究顯示，總有效率高達(dá)70%-80%，甚至在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中有效率也可達(dá)50%，療效明顯優(yōu)于肺癌、結(jié)腸癌或乳腺癌等實(shí)體瘤，這些腫瘤Ⅲ期治療的有效率要比膀胱癌低得多。此外，在化學(xué)治療有效的患者中，盡管只有少部分可達(dá)到CR，這些患者中有個(gè)別可獲長(zhǎng)期、持久的疾病緩解。盡管如此，從總體看TCC化學(xué)治療的療效維持時(shí)間還是比較短，中位緩解期僅為4-6個(gè)月，因此對(duì)生存期的影響尚不明確。希望今后能涌現(xiàn)新的細(xì)胞毒性藥物和生物制劑，進(jìn)一步提高抗腫瘤治療的有效率和患者中CR的比例，并最終轉(zhuǎn)化為患者的生存獲益。

順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化學(xué)治療：

在20世紀(jì)80年代，美國(guó)Sloan-kattering癌癥中心確立了晚期膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案，即MVAC方案，包括甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、阿霉素和順鉑，并沿用十余年。MVAC方案的有效率為40%-65%，而無論是順鉑單藥還是CISCA方案（順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素），無進(jìn)展生存和總生存都有明顯改善，CR率為15%-20%，但預(yù)期中位生存時(shí)間只有12個(gè)月。 　　

后來又開展了三項(xiàng)吉西他濱和順鉑聯(lián)合（GC）治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌的Ⅱ期研究，因該聯(lián)合方案的副作用比較輕而使其備受關(guān)注。 　　

由于該方案具有確切的療效而提高了患者的耐受性，所以后來開展了一項(xiàng)多中心的Ⅲ期研究，對(duì)GC方案與MVAC標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行比較，MVAC方案如前所述，GC方案每周期為28d：吉西他濱1000mg/m2（第1，8，15天），順鉑70mg/m2（第2天）。如組的405例患者被隨機(jī)分為兩組，兩組患者的情況近似，GC組的不利因素略多。GC組中位生存時(shí)間為13.8個(gè)月，MVAC組為14.8個(gè)月，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在第6、12和18個(gè)月，GC組的生存率分別為82%、58%和37%，而MVAC組分別為81%、63%和38%；GC組的有效率為49%， MVAC組為46%；兩組患者的至疾病進(jìn)展時(shí)間或至治療失敗時(shí)間沒有顯著差異。因此，GC和MVAC作為初始化學(xué)治療方案，它們的療效相同。

含紫杉類和鉑類的化學(xué)治療方案：

在MVAC或GC方案治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者中，紫杉類單藥療效肯定，有效率約為20%。在順鉑為基礎(chǔ)的化學(xué)治療方案中加入紫杉類藥物作為轉(zhuǎn)移性膀胱癌的初始化學(xué)治療方案，已成為許多轉(zhuǎn)移性膀胱癌Ⅱ期研究的主題，結(jié)果顯示，這些方案相對(duì)于GC或MVAC方案沒有更明確的優(yōu)勢(shì)。 　　

我們對(duì)膀胱癌的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，主要體現(xiàn)在多個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)估、改進(jìn)預(yù)防策略和通過篩查盡可能早期診斷等方面。盡管大多數(shù)患者初診時(shí)為表淺性膀胱癌，不常進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性，但還是很難通過局部治療而治愈。因此，TURBT術(shù)后治療的主流是：用一種或幾種化學(xué)治療藥物或BCG行膀胱內(nèi)灌注，BCG是多數(shù)泌尿外科醫(yī)生的首選藥物。在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方面，技術(shù)有了很大發(fā)展，可控性尿流改道和膀胱再造術(shù)可能會(huì)提高患者的生活質(zhì)量；為改善療效和減輕副作用，保留膀胱的療法還在探索，因其在一些患者中的療效與根治性膀胱切除術(shù)相同，愿意行保留膀胱手術(shù)的患者越來越多，這一方法正成為浸潤(rùn)性膀胱癌治療的主流。膀胱癌患者的生活質(zhì)量逐漸受到關(guān)注，目前已有研究，記錄了膀胱切除術(shù)后和保留膀胱治療術(shù)后患者生活質(zhì)量的有關(guān)數(shù)據(jù)。 　　

不論是保留膀胱術(shù)還是膀胱切除術(shù)都是局部治療手段，需要聯(lián)合藥物治療。對(duì)新輔助化學(xué)治療研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)生存期有改善,但是這種聯(lián)合治療要成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，仍需探討。就輔助化學(xué)治療而言，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)尚不令人信服。最近，一些新藥聯(lián)合方案的研究結(jié)果可能有助于確立輔助化學(xué)治療在改善生存期方面的作用。對(duì)晚期（轉(zhuǎn)移性）膀胱癌，與單藥治療相比，幾種新藥的聯(lián)合化學(xué)治療方案改善了晚期（轉(zhuǎn)移性）膀胱癌的總有效率和疾病特異性有效率，但尚未證明能夠改善患者的生存期。