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上海新華醫(yī)院腰骶神經(jīng)中心

鄭學(xué)勝 楊敏 沈霖

一、概述

肛管直腸測(cè)壓是檢測(cè)直腸肛門功能的重要方法，通過測(cè)定直腸肛門在不同狀態(tài)下肛門括約肌的收縮情況、直腸的感覺功能及順應(yīng)性、直腸肛門反射、排便的協(xié)調(diào)性等指標(biāo)，來評(píng)估肛管直腸生理功能以及病理狀態(tài)下肛門直腸功能的情況。從而客觀評(píng)價(jià)直腸肛管功能,并指導(dǎo)診斷和治療。

肛管直腸壓力測(cè)定的儀器很多，但原理相同，均由測(cè)壓導(dǎo)管、壓力換能器、放置放大器及記錄儀四部分組成。測(cè)壓導(dǎo)管根據(jù)壓力傳導(dǎo)介質(zhì)的不同，可分為充液式及充氣式，目前多以小直徑、充液式、多導(dǎo)、單氣囊導(dǎo)管為常用。壓力換能器的功能是將測(cè)得的壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)。因換能器輸出的電信號(hào)較小，必須通過前置放大器進(jìn)行放大，并通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)字顯示及分析處理。測(cè)定技術(shù)一般采用拉出測(cè)定法。

圖1 恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌解剖及功能

二、重要概念

肛管靜息壓：肛管靜息壓為安靜時(shí)肛管內(nèi)的壓力，主要源于內(nèi)括約肌靜息張力，在肛管內(nèi)呈階梯狀分布，具有不隨意性。正常值4.0-9.3kPa，影響因素較多，不同人種、年齡、性別、體位變化較大，同樣條件下連續(xù)兩次測(cè)壓，首次壓力高于第2次。內(nèi)括約肌長(zhǎng)度是通過檢測(cè)肛管靜息壓分布測(cè)得的，正常值為2-4cm。

圖2 肛管靜息壓

縮窄壓：縮窄壓為有力縮肛時(shí)最大肛管壓力，正常值13.3-23.9kPa，主要源于肛管橫紋肌的收縮壓力，具有隨意性。當(dāng)受檢者做最大強(qiáng)度的收縮肛門動(dòng)作（提肛運(yùn)動(dòng)）時(shí)肛管的壓力，與肛管靜息壓力之差叫做肛管主動(dòng)收縮壓（pressure of voluntary contraction），代表了外括約肌的收縮力。

圖3 肛管主動(dòng)收縮壓

    直腸肛門抑制反射（rectanal inhibitory reflex, RAIR）：正常生理情況下，直腸擴(kuò)張由大腦皮層控制，在糞便通過直腸引起直腸擴(kuò)張后引起肛門內(nèi)括約肌反射性舒張。既往研究表明在全麻狀態(tài)下仍然能測(cè)出RAIR，由此可推測(cè)RAIR可能是低級(jí)反射中樞完成的。而在一般情況下，RAIR都能測(cè)出。國(guó)內(nèi)外目前的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但一般認(rèn)為氣囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失；若30 ml≤氣囊≤50 ml看作RAIR減弱。

圖 4 直腸肛門抑制反射

直腸感知閾值（rectal sensation threshold）：直腸感知閾值指將氣囊置入受檢者直腸后，患者有感覺的最小的氣囊容積。一般情況下，5-10 ml時(shí)受檢者即有感覺，直腸的這種張力感受器目前定位尚不明確。直腸感知閾值降低可見于：（1）功能性消化不良。（2）肛瘺患者瘺管切除術(shù)后直腸感知閾值降低。（3）直腸脫出的患者可測(cè)到直腸感知閾值降低。（4）骨盆放化療后。直腸感知閾值升高可見于骶骨發(fā)育不全和潰瘍性結(jié)腸炎的患者。能降低直腸感知閾值的藥物是5-羥色胺4受體阻滯劑替加色羅（tegaserod），能升高直腸感知閾值的藥物有報(bào)道的是縮膽囊素八肽。直腸感知閾值是直腸神經(jīng)傳導(dǎo)的一個(gè)指標(biāo)，一般情況下與直腸本身的病變和直腸的神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。

直腸最大容量閾值（rectal maximum volume threshold）：直腸最大容量閾值指氣囊在受試者直腸中繼續(xù)擴(kuò)張至患者出現(xiàn)最大便意或有脹痛感時(shí)的氣囊容積。直腸最大容量閾值有一個(gè)一般的正常參考值，國(guó)外的報(bào)道一般是男性140-320 ml，女性170-440 ml，國(guó)內(nèi)未見大規(guī)模的報(bào)道。閾值升高可見于：（1）先天性巨結(jié)腸。患者的直腸容積可明顯增大，神經(jīng)反射減弱，閾值可明顯增高。（2）特發(fā)性便秘。閾值降低可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥及腸易激綜合征等。

直腸順應(yīng)性：順應(yīng)性是直腸運(yùn)動(dòng)的重要特征，直腸順應(yīng)性反映直腸壁的可擴(kuò)張性能。即腸壁伸展性及儲(chǔ)袋功能狀況，在增加直腸容積過程中同時(shí)檢測(cè)球囊壓力變化測(cè)得的，直腸擴(kuò)張的容積變化，反應(yīng)直腸壓力變化與容積變化之間的關(guān)系。正常情況下當(dāng)直腸充脹，其容量上升為300ml時(shí)，直腸內(nèi)壓不出現(xiàn)任何變化，甚至反而下降，以維持肛門自制。直到直腸所能耐受的最大容量引起便急感時(shí)，壓力才明顯上升，此種特性稱直腸順應(yīng)性。它是直腸一種反射性的適應(yīng)性反應(yīng)能力。

三、檢查前準(zhǔn)備

患者一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前1-2小時(shí)囑患者自行排便，以免直腸中有糞便而影響檢查。同時(shí)，不要進(jìn)行灌腸、直腸指診、肛門鏡檢查，以免干擾括約肌功能及直腸粘膜而影響檢查結(jié)果。檢查者應(yīng)事先調(diào)試好儀器，檢查時(shí)一些必要的用品，如消毒手套、注射器、石蠟油、衛(wèi)生紙、布?jí)|等應(yīng)放置在方便處，以便隨時(shí)取用。

圖5 肛管直腸測(cè)壓設(shè)備

四、檢查方法

1.肛管靜息壓、收縮壓及肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度測(cè)定

患者取左側(cè)臥位，右髖關(guān)節(jié)曲屈，將帶氣囊的測(cè)壓導(dǎo)管用石蠟油潤(rùn)滑后，輕輕分開臀縫，將導(dǎo)管緩慢插入肛管，使肛管測(cè)壓孔進(jìn)入達(dá)6cm。用儀器定速緩慢拉出測(cè)定。

2.直腸肛管抑制反射（RAIR）

向連接氣囊的導(dǎo)管快速注入空氣約50ml，使直腸感覺如同糞便的刺激，出現(xiàn)排便反射，儀器記錄放射過程中的壓力變化。出現(xiàn)上述變化即稱為直腸肛管抑制反射。

3.直腸感覺容量、最大容量及順應(yīng)性測(cè)定

向氣囊內(nèi)緩慢注放生理鹽水，當(dāng)患者出現(xiàn)直腸內(nèi)有異樣感覺時(shí)，注入的液體量即為直腸感覺容量，同時(shí)記錄下此時(shí)直腸內(nèi)壓。繼續(xù)向氣囊內(nèi)緩慢注入液體，當(dāng)患者出現(xiàn)便意急迫，不能耐受時(shí)，注入的液體量即為直腸最大容量，同樣記錄下此時(shí)的直腸內(nèi)壓。直腸順應(yīng)性是指在單位壓力作用下直腸順應(yīng)擴(kuò)張的能力。

五、適應(yīng)癥和禁忌癥

肛管直腸測(cè)壓主要用于以下情況：1、肛門功能評(píng)估；2、肛管內(nèi)外括約肌功能判定；3、排便協(xié)調(diào)性評(píng)價(jià)；4、便秘鑒別診斷；5、盆底肌痙攣、巨結(jié)腸診斷；6、手術(shù)效果評(píng)價(jià)；7、失禁、便秘的生物反饋治療。

患者如合并以下情況則不適宜行肛管直腸測(cè)壓檢查：1、肛管直腸存在易出血性病變或占位性病變致嚴(yán)重梗阻者；2、急性下消化道出血；3、傳染性的腹瀉和嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。?、昏迷、嚴(yán)重精神障礙者，不能交流者；5、肛管、直腸內(nèi)有手術(shù)切口，術(shù)后未滿1個(gè)月；6、女性月經(jīng)期、孕期。