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近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平和人們健康意識的提高，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年增高。由于垂體腺瘤不僅具有腫瘤的各種特性，又可以引起內(nèi)分泌功能的異常（包括不孕、不育），給患者、家庭及社會帶來很大的不良影響。垂體腺瘤是良性腫瘤，近年來發(fā)現(xiàn)率逐年增高，由于醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識和處理亦存在很大差異，嚴(yán)重影響了垂體腺瘤患者的預(yù)后。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科高陽

為了提高垂體腺瘤外科治療水平，中國垂體腺瘤協(xié)作組組織各位垂體腺瘤相關(guān)專家和學(xué)者撰寫了《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》希望通過共識，提高對垂體腺瘤外科治療的認(rèn)識，規(guī)范垂體外科治療的行為，為中國垂體外科的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

一、垂體腺瘤概論

垂體腺瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排第 2 位，約占顱內(nèi)腫瘤的 15%，人口發(fā)病率為 8.2%-14. 7%，尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為 20% - 30%。

1．分類：

(1) 根據(jù)激素分泌類型分為：功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂體腺瘤）和無功能性垂體腺瘤。

(2) 根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤（直徑 <25px< span="">）、大腺瘤（直徑 1-75px）和巨大腺瘤（直徑 >75px）。

(3) 結(jié)合影像學(xué)分類、術(shù)中所見和病理學(xué)分為侵襲性垂體腺瘤和非侵襲性垂體腺瘤。不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色廣泛陽性、細(xì)胞核異型性，臨床上以上 3 點(diǎn)有 2 點(diǎn)符合可診斷為不典型垂體腺瘤。

2．主要臨床表現(xiàn)：

(1) 頭痛；

(2) 視力視野障礙；

(3) 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應(yīng)癥狀；

(4) 功能性垂體腺瘤的相應(yīng)癥狀體征。

3．診斷：

(1) 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；

(2) 內(nèi)分泌學(xué)檢查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥。血清催乳素 < 150μg/L，須結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎診斷。生長激素腺瘤：不建議用單純隨機(jī)生長激素水平診斷，應(yīng)行葡萄糖生長激素抑制試驗(yàn)。如果負(fù)荷后血清生長激素谷值 <1.0 μg/L，可以排除垂體生長激素腺瘤。同時需要測定血清類胰島素因子 (IGF)-1。當(dāng)患者血清 IGF-1 水平高于與年齡和性別相匹配的正常值范圍時，判斷為異常。庫欣?。貉べ|(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 正?；蜉p度升高、24 h 尿游離皮質(zhì)醇 (UFC) 升高。庫欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) (LDDST) 不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) (HDDST) 能被抑制。

有條件的醫(yī)院進(jìn)行巖下竇靜脈取血測定 ACTH 水平有助于提高庫欣病和異位 ACTH 綜合征的鑒別診斷。促甲狀腺激素腺瘤：血漿甲狀腺素水平升高，TSH 水平多數(shù)增高，少數(shù)在正常范圍；

(3) 鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振或動態(tài)磁共振掃描：鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明確腺瘤。部分庫欣病患者 MRI 可能陰性。

二、垂體腺瘤手術(shù)治療指征

垂體腺瘤手術(shù)治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結(jié)構(gòu)長期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀；糾正內(nèi)分泌功能紊亂；保留正常垂體功能；明確腫瘤組織學(xué)。

1．手術(shù)指征：

(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：①存在癥狀的垂體腺瘤卒中。②垂體腺瘤的占位效應(yīng)引起壓迫癥狀?？杀憩F(xiàn)為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應(yīng)首選手術(shù)治療。③難以耐受藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬镏委煯a(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術(shù)。垂體部起源且存在嚴(yán)重內(nèi)分泌功能表現(xiàn)（尤其是垂體性 ACTH 明顯增高）的病變可行垂體探查或部分切除手術(shù)；垂體部病變術(shù)前不能判斷性質(zhì)但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質(zhì)。⑤經(jīng)鼻蝶手術(shù)的選擇還需考慮到以下幾個因素：瘤體的高度；病變形狀；瘤體的質(zhì)地與血供情況；鞍隔面是否光滑完整；顱內(nèi)及海綿竇侵襲的范圍大??；鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況；患者全身狀況及手術(shù)意愿。

(2) 開顱垂體腺瘤切除手術(shù)：不能行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)者；鼻腔感染患者。

(3) 聯(lián)合入路手術(shù)：腫瘤主體位于鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。

2．禁忌證：

(1) 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：垂體激素病理性分泌亢進(jìn)導(dǎo)致系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或者垂體功能低下導(dǎo)致患者全身狀況不佳為手術(shù)相對禁忌，應(yīng)積極改善患者的全身狀況后手術(shù)。①活動性顱內(nèi)或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制后再手術(shù)。②全身狀況差不能耐受手術(shù)。病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”。③殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無明顯癥狀且手術(shù)難以全部切除者。

(2) 開顱垂體腺瘤切除手術(shù)：①垂體微腺瘤；②有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術(shù)治療。

三、圍手術(shù)期病情的評估和處理

1、對圍手術(shù)期患者的評估和治療包括：

(1) 手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇； (2) 術(shù)前術(shù)后垂體激素異常導(dǎo)致的合并癥或患者原有內(nèi)科疾病的治療； (3) 術(shù)前術(shù)后腺垂體功能的評價及激素水平的調(diào)整和治療； (4) 術(shù)前后水、電解質(zhì)平衡的調(diào)整； (5) 圍手術(shù)期病情的宣傳教育等方面。建議三級以上醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體腺瘤治療方面的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)或小組來共同參與制定治療方案。

2、圍手術(shù)期處理要著重關(guān)注以下方面：

(1) 并發(fā)心血管病變，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，術(shù)前、術(shù)后需經(jīng)心血管內(nèi)科會診給予強(qiáng)心利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和 B 受體阻滯劑治療等治療；如果垂體生長激素腺瘤患者術(shù)前已發(fā)現(xiàn)明確心臟病損，即使其心功能可以耐受手術(shù)，也可以先使用中長效生長抑素類藥物，改善其心臟病變，再予手術(shù)治療。

對于合并高血壓、糖尿病的患者，手術(shù)前后均應(yīng)給予相應(yīng)的對癥處理，積極控制血壓和血糖。垂體腺瘤尤其是生長激素腺瘤合并呼吸睡眠暫停綜合征 (OSAS) 的患者麻醉風(fēng)險高，術(shù)前應(yīng)請麻醉師和心血管科醫(yī)生共同會診，在圍麻醉期應(yīng)及時調(diào)整麻醉深度，酌情給予心血管活性藥物，防止血流動力學(xué)劇烈波動，降低圍麻醉期心血管意外的發(fā)生率。

(2) 術(shù)后水電解質(zhì)和尿崩癥的處理：對垂體腺瘤術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)記錄 24 h 出入液量，監(jiān)測血電解質(zhì)和尿比重。如果術(shù)后即出現(xiàn)尿崩癥癥狀，根據(jù)出入量和電解質(zhì)情況必要時給予抗利尿激素等治療。

(3) 圍手術(shù)期的激素替代治療：垂體腺瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腺垂體功能的評估，包括甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸、生長激素、IGF-I 等激素水平的測定。對于存在繼發(fā)性甲狀腺功能減低和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低，需要給予生理替代量的治療。垂體腺瘤患者手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)充應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素（庫欣病除外），術(shù)后調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量以維持患者的正常生命體征和水電解質(zhì)平衡，并逐漸降低糖皮質(zhì)激素的劑量至生理替代劑量。垂體腺瘤患者術(shù)后應(yīng)規(guī)范隨診進(jìn)行臨床評估及垂體功能評價，以調(diào)整激素替代治療劑量，部分患者需要終身腺垂體激素替代治療。

四、手術(shù)室條件及人員培訓(xùn)

1．顯微鏡、內(nèi)鏡及器械：具備神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡或內(nèi)鏡系統(tǒng)和垂體腺瘤經(jīng)蝶或開顱手術(shù)多種顯微操作器械。

2．監(jiān)測系統(tǒng)：術(shù)中 C 型臂或神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備。

3．人員培訓(xùn)：具備顱底顯微操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)并參加垂體腺瘤顯微操作培訓(xùn)班，在上級大夫指導(dǎo)下做過 50 例以上的類似手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)操作人員要具備神經(jīng)內(nèi)鏡操作的解剖訓(xùn)練并持有準(zhǔn)人證，在上級大夫指導(dǎo)下做過 50 例以上的內(nèi)鏡下操作。

五、手術(shù)治療

1．經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：

(1) 手術(shù)原則：充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)中定位；②切除腫瘤，更好地保護(hù)垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補(bǔ)。解剖生理復(fù)位。

(2) 手術(shù)方法：①顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；體位：仰臥位，根據(jù)腫瘤生長方向適當(dāng)調(diào)整頭后仰的角度；經(jīng)鼻中隔黏膜下沿中線進(jìn)入，暴露蝶竇前壁及蝶竇開口，打開蝶竇前壁后處理蝶竇黏膜，暴露鞍底骨質(zhì)；高速磨鉆打開鞍底骨質(zhì)后，定位后剪開鞍底硬腦膜，暴露腫瘤后沿一定順序用環(huán)形刮匙、吸引器、腫瘤鉗切除腫瘤；瘤腔用止血材料適度填塞，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等，小骨片、纖維蛋白黏合劑等重建鞍底（必要時使用白身筋膜、肌肉或脂肪等進(jìn)行修補(bǔ)），鼻中隔及黏膜復(fù)位，鼻腔適度填塞。②神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)方法： a．內(nèi)鏡進(jìn)人選定的鼻孔（常規(guī)經(jīng)右側(cè)），在鼻中隔的外側(cè)可見下鼻甲。用浸有腎上腺素稀釋液（1mg 腎上腺素 /10 ml 生理鹽水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲與鼻中隔之間）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道間隙明顯擴(kuò)大后，將內(nèi)鏡沿鼻道進(jìn)入到蝶篩隱窩，可發(fā)現(xiàn)蝶竇開口。確定蝶竇開口可依據(jù)、在后鼻孔的上緣，沿著鼻中隔向蝶篩隱窩前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下緣向上 1 cm。c．沿蝶竇開口前緣向內(nèi)側(cè)在蝶竇前壁及鼻中隔的篩骨垂直板上做弧形切開，將黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭動脈分支），顯露蝶竇前壁。 d．用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔，充分暴露鞍底。可見 OCR（頸內(nèi)動脈 - 視神經(jīng)隱窩）、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺等解剖標(biāo)志。充分打開鞍底骨質(zhì)。穿刺后切開鞍底硬膜，可以采用沿腫瘤假包膜分離或者采用刮匙和吸引等方式切除腫瘤。切除腫瘤后采用可靠方法進(jìn)行鞍底重建，蝶竇前壁黏膜瓣及鼻甲予以復(fù)位后撤鏡。 e．術(shù)后處理：其他同經(jīng)鼻顯微手術(shù)。

2．開顱手術(shù)：

(1) 經(jīng)額下入路的手術(shù)方法：

①頭皮切口：多采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口。②顱骨骨瓣：一般做右側(cè)額骨骨瓣，前方盡量靠近前顱底。③腫瘤顯露：星狀切開硬腦膜，前方與眶上平齊。沿蝶骨嵴側(cè)裂銳性切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。探查同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，顯露視交叉前方的腫瘤。④腫瘤切除：電凝并穿刺腫瘤，切開腫瘤假包膜，先行囊內(nèi)分塊切除腫瘤。游離腫瘤周邊，逐步切除腫瘤。對于復(fù)發(fā)的腫瘤，術(shù)中注意不要損傷腫瘤周邊的穿支動脈和垂體柄。

(2) 經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)方法：

①皮瓣及骨瓣：翼點(diǎn)入路的皮膚切口盡量在發(fā)際線內(nèi)。骨瓣靠近顱底，蝶骨嵴盡可能磨除，以便減輕對額葉的牽拉。②腫瘤顯露：銳性切開側(cè)裂池，釋放腦脊液。牽開額葉顯露視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈。從視交叉前后、視神經(jīng)一頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)動脈外間隙探查，從而顯露腫瘤主體。③腫瘤切除方法同上。

3．聯(lián)合入路的手術(shù)方法：

以上各種入路聯(lián)合內(nèi)窺鏡或顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)。

六、術(shù)中特殊情況處理

1．術(shù)中出血：

(1) 海綿間竇出血：術(shù)中遇到海綿間竇出血，可選用止血材料進(jìn)行止血。如出血難以控制，可考慮使用經(jīng)蝶竇手術(shù)專用槍狀鈦夾鉗夾閉止血；

(2) 海綿竇出血：吸引器充分吸引保持術(shù)野清晰，盡快切除腫瘤后，局部填塞適量止血材料及棉片壓迫止血，但需避免損傷竇內(nèi)神經(jīng)及血栓形成；

(3) 鞍上出血：如垂體大腺瘤向鞍上侵襲，與 Willis 動脈環(huán)粘連，術(shù)中牽拉、刮除腫瘤時可能會造成出血，嚴(yán)重者需壓迫后轉(zhuǎn)介入或開顱手術(shù)治療；

(4) 頸內(nèi)動脈及其分支出血：因頸內(nèi)動脈解剖變異或腫瘤包繞頸內(nèi)動脈生長，手術(shù)中可能會造成頸內(nèi)動脈損傷，引起術(shù)中大出血，甚至危及患者生命。此時，應(yīng)立即更換粗吸引器，保持術(shù)野清晰，迅速找到出血點(diǎn)，如破口不大，可用止血材料、人工腦膜及棉片等進(jìn)行壓迫止血，如破口較大則局部填塞壓迫止血后轉(zhuǎn)介入治療。這類患者術(shù)后均需血管造影檢查以排除假性動脈瘤；

(5) 腦內(nèi)血腫：開顱手術(shù)時由于腦壓板過度牽拉、損傷額葉可出現(xiàn)腦內(nèi)血腫；巨大垂體腺瘤只能部分切除時易發(fā)生殘瘤卒中，故術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時發(fā)現(xiàn)血腫及時處理，必要時再次開顱清除血腫和減壓。此外，開顱手術(shù)時提倡開展無腦壓板手術(shù)治療。

術(shù)中止血方法及材料的選擇。對于垂體腺瘤手術(shù)來說，術(shù)中止血非常關(guān)鍵，止血不徹底可以影響患者功能，甚至生命。術(shù)中靜脈出血時，可以采用棉片壓迫止血及雙極電凝電灼止血的方法。如果海綿間竇或海綿竇出血難以徹底止血時，可以選用止血材料止血，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等。如果是瘤腔內(nèi)動脈出血，除壓迫止血外，需同時行數(shù)字減影腦血管造影 (DSA)，明確出血動脈和部位，必要時通過介入治療的方法止血。

2．術(shù)中腦脊液漏：

(1) 術(shù)中鞍隔破裂的原因：①受腫瘤的壓迫，鞍隔往往菲薄透明，僅存一層蛛網(wǎng)膜，刮除上部腫瘤時，極易造成鞍隔的破裂；②腫瘤刮除過程中，鞍隔下降不均勻，出觀皺褶，在刮除皺褶中的腫瘤時容易破裂；③在試圖切除周邊腫瘤時容易損傷鞍隔的顱底附著點(diǎn)；④鞍隔前部的附著點(diǎn)較低，鞍隔塌陷后，該部位容易出現(xiàn)腦脊液的滲漏或鞍底硬膜切口過高，切開鞍底時直接將鞍隔切開；⑤伴有空蝶鞍的垂體腺瘤患者有時鞍隔菲薄甚至缺如。

(2) 術(shù)中減少腦脊液漏發(fā)生的注意要點(diǎn)：①術(shù)中要注意鞍底開窗位置不宜過高，鞍底硬膜切口上緣應(yīng)距離鞍隔附著緣有一定距離；②搔刮腫瘤時應(yīng)盡量輕柔，特別是刮除鞍上和鞍隔皺褶內(nèi)的殘留腫瘤時；③術(shù)中注意發(fā)現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜及其深部呈灰藍(lán)色的鞍上池。(3) 腦脊液漏修補(bǔ)方法：①對破口小、術(shù)中僅見腦脊液滲出者，用明膠海綿填塞鞍內(nèi)，然后用干燥人工硬膜或明膠海綿加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜；②破口大者需要用白體筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜，術(shù)畢常規(guī)行腰大池置管引流。術(shù)中腦脊液漏修補(bǔ)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：以纖維蛋白黏合劑封閉鞍底前在高倍顯微鏡或內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)有明確的腦脊液滲出為標(biāo)準(zhǔn)。

3．額葉挫傷：

常發(fā)生在開顱額下入路手術(shù)，由于腦壓板過度牽拉額底所致。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時發(fā)現(xiàn)血腫和挫傷灶，及時處理，必要時開顱除血腫和減壓。

4．視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈損傷：

開顱手術(shù)在視交叉、視神經(jīng)間歇中切除腫瘤、經(jīng)蝶竇入路手術(shù)鑿除鞍底損傷視神經(jīng)管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分腫瘤時可能損傷視神經(jīng)，特別是術(shù)前視力微弱的患者，術(shù)后會出現(xiàn)視力下降甚至失明。預(yù)防只能靠嫻熟的顯微技術(shù)和輕柔的手術(shù)操作，治療上不需再次手術(shù)，可用神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥和高壓氧治療。頸內(nèi)動脈損傷處理見上文。

七、術(shù)后并發(fā)癥的處理

1．術(shù)后出血：

表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識障礙、高熱、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。應(yīng)立即復(fù)查 CT，若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內(nèi)出血，要采取積極的方式，必要時再次經(jīng)蝶或開顱手術(shù)清除血腫。

2．術(shù)后視力下降：

常見原因是術(shù)區(qū)出血；鞍內(nèi)填塞物過緊；急性空泡蝶鞍；視神經(jīng)血管痙攣導(dǎo)致急性視神經(jīng)缺血等原因也可以致視力下降。術(shù)后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應(yīng)盡早復(fù)查 CT，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3．術(shù)后感染：

多繼發(fā)于腦脊液漏患者。常見臨床表現(xiàn)包括：體溫超過 38℃或低于 36℃。有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。腰椎穿刺腦脊液檢查可見白細(xì)胞總數(shù) >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，細(xì)菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性。

同時酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒的檢查以利于鑒別診斷。經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇能通過血腦屏障的抗生素。根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果，及時調(diào)整治療方案。治療盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射給藥，必需時可增加腦室內(nèi)途徑。合并多重細(xì)菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時可聯(lián)合用藥。一般建議使用能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療 (2-8 周或更長)。

4．中樞性尿崩癥：

如果截至出院時未發(fā)生尿崩癥，應(yīng)在術(shù)后第 7 天復(fù)查血鈉水平。如出院時尿崩情況仍未緩解，可選用適當(dāng)藥物治療至癥狀消失。

5．垂體功能低下：

術(shù)后第 12 周行內(nèi)分泌學(xué)評估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應(yīng)給予內(nèi)分泌替代治療。

八、病理學(xué)及分子標(biāo)志物檢測

采用免疫組織化學(xué)方法，根據(jù)激素表型和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)情況對垂體腺瘤進(jìn)行臨床病理學(xué)分類在我國切實(shí)可行，應(yīng)予推廣。

絕大多數(shù)垂體腺瘤屬良性腫瘤，單一的卵圓形細(xì)胞形態(tài)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)纖細(xì)，核分裂象罕見，中等量胞質(zhì)，Ki-67 標(biāo)記指數(shù)通常 <3%< span="">；如細(xì)胞形態(tài)有異形，細(xì)胞核仁清晰，核分裂象易見，ki-67 標(biāo)記指數(shù)>3%，p53 蛋白呈陽性表達(dá)，診斷“非典型”垂體腺瘤；如垂體腺瘤細(xì)胞有侵犯鼻腔黏膜下組織，顱底軟組織或骨組織的證據(jù)，可診斷“侵襲性”垂體腺瘤；如發(fā)生轉(zhuǎn)移（腦、脊髓或全身其他部位）可診斷垂體癌。最近發(fā)現(xiàn)：FGF 及其受體 FGFR 與垂體腺瘤的侵襲性密切相關(guān)；MMP9 和 PTTG 在侵襲性垂體腺瘤中呈高表達(dá)。垂體腺瘤相關(guān)的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：GADD45 與無功能垂體腺瘤密切相關(guān)；IGFBP5、MY05A 在侵襲性垂體腺瘤中有過度表達(dá)，但僅有 MY05A 在蛋白水平上有過度表達(dá)；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的過度表達(dá)，認(rèn)為與 PRL 腺瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展相關(guān)。此外，對于有遺傳傾向的家族性患者、垂體巨大腺瘤、罕見的多激素腺瘤和不能分類垂體腺瘤的年輕患者建議檢測 MENI 和 AIP 基因。

九、手術(shù)療效評估和隨訪

治愈標(biāo)準(zhǔn)和隨訪：

(1) 生長激素腺瘤：隨機(jī)生長激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至與性別、年齡相匹配正常范圍為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

(2) RL 腺瘤：沒有多巴胺受體激動劑等治療情況下，女性 PRL<20< span="">μg/L，男性 PRL<15< span="">μg/L，術(shù)后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示預(yù)后良好。 (3) ACTH 腺瘤：術(shù)后 2d 內(nèi)血皮質(zhì)醇 <20 μg/L，24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 水平在正常范圍或低于正常水平 ( UFC)。術(shù)后 3-6 個月內(nèi)血皮質(zhì)醇、24 h 尿游離皮質(zhì)醇和 ACTH 在正常范圍或低于正常水平，臨床癥狀消失或緩解。

(4) TSH 腺瘤術(shù)后 2d 內(nèi) TSH、游離 T3 和游離 T4 水平降至正常。

(5) 促性腺激素腺瘤術(shù)后 2d 內(nèi) FSH 和 LH 水平降至正常。

(6) 無功能腺瘤術(shù)后 3 -6 個月 MRI 檢查無腫瘤殘留。對于功能性腺瘤，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常持續(xù) 6 個月以上為治愈基線；術(shù)后 3 -4 個月進(jìn)行首次 MRI 檢查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 個月復(fù)查，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)時 MRI 檢查可每年復(fù)查 1 次。

十、影像學(xué)評估

影像學(xué)在垂體腺瘤的診斷、鑒別診斷以及術(shù)后殘留、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的評價上有重要的地位。目前磁共振成像為垂體病變首選的影像學(xué)檢查方法，部分需要鑒別診斷的情況下可以選擇加做 CT 檢查。需要進(jìn)行薄層（層厚≤3 mm）的鞍區(qū)冠狀位及矢狀位成像，成像序列上至少包括 T1加權(quán)像和 T2 加權(quán)像，對于懷疑垂體腺瘤的病例，應(yīng)進(jìn)行對比劑增強(qiáng)的垂體 MRI 檢查，對于懷疑是微腺瘤的病例，MRI 設(shè)備技術(shù)條件允許的情況下應(yīng)進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)的垂體 MRI 檢查。

垂體腺瘤的術(shù)后隨診，常規(guī)應(yīng)在術(shù)后早期（1 周內(nèi)）進(jìn)行 1 次垂體增強(qiáng) MRI 檢查，作為基線的判斷。術(shù)后 3 個月進(jìn)行 1 次復(fù)查，此后根據(jù)臨床情況決定影像復(fù)查的間隔及觀察的期限。垂體腺瘤的放療前后應(yīng)有垂體增強(qiáng) MRI 檢查，放療后的復(fù)查間隔及觀察的時限參照腫瘤放療的基本要求。

十一、輔助治療

1．放射治療指征，伽馬刀治療指征：

放射治療是垂體腺瘤的輔助治療手段，包括：常規(guī)放療 Radiotherapy(RT)，立體定向放射外科 / 放射治療 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。

RT、SRS/SRT 治療垂體腺瘤的指征： (1)手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)者； (2)侵襲性生長或惡性者； (3)催乳素腺瘤藥物無效、或患者不能耐受不良反應(yīng)者，同時不能或不愿接受手術(shù)治療者； (4)有生長趨勢、或累及海綿竇的小型無功能腺瘤可首選 SRS； (5)因其他疾患不適宜接受手術(shù)或藥物治療者；體積大的侵襲性的、手術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)的，或惡性垂體腺瘤適合選擇 RT，包括調(diào)強(qiáng)放療 (IMRT)、圖像引導(dǎo)的放療(IGRT) 等。

小型的、與視神經(jīng)有一定間隔的、或累及海綿竇的垂體腺瘤更適宜選擇一次性的 SRS 治療。介于以上兩者之間的病變，可以考慮 SRT 治療。如果患者需要盡快解除腫瘤壓迫、恢復(fù)異常激素水平引發(fā)的嚴(yán)重臨床癥狀，不適宜首選任何形式的放射治療。

2．藥物治療指征：

(1) 病理學(xué)證實(shí)為催乳素腺瘤或催乳素為主的混合性腺瘤，如術(shù)后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相應(yīng)癥狀者，需要接受多巴胺受體激動劑 291；

(2) 生長激素腺瘤術(shù)后生長激素水平或 IGF-I 水平仍未緩解者，且 MRI 提示腫瘤殘留（尤其是殘留腫瘤位于海綿竇者），可以接受生長抑素類似物治療，對伴有 PRL 陽性的混合腺瘤，也可以嘗試接受多巴胺激動劑治；

(3) ACTH 腺瘤如術(shù)后未緩解者，可選用生長抑素類似物或針對高皮質(zhì)醇血癥的藥物治療。

十二、隨診

術(shù)后第 1 天及出院時行垂體激素檢測及其他相關(guān)檢查，如視力、視野等，詳細(xì)記錄患者癥狀、體征變化。推薦早期（術(shù)后 1 周）垂體增強(qiáng) MRI 檢查?；颊叱鲈簳r，強(qiáng)調(diào)健康教育，囑咐長期隨訪對其病情控制及提高生存質(zhì)量的重要性，并給予隨訪卡，告知隨訪流程?；颊呙磕陮⒔邮茈S訪問卷調(diào)查，若有地址、電話變動時，及時告知隨訪醫(yī)師。

術(shù)后第 6 - 12 周進(jìn)行垂體激素及相關(guān)檢測，以評估垂體及各靶腺功能。對于有垂體功能紊亂的患者給予相應(yīng)的激素替代治療，對于有并發(fā)癥的患者隨診相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。術(shù)后 3 個月復(fù)查垂體 MRI，評估術(shù)后影像學(xué)變化，同時記錄患者癥狀體征變化。對于垂體功能紊亂，需激素替代治療的患者，應(yīng)每月隨訪其癥狀、體征變化及激素水平，記錄其變化，及時調(diào)整替代治療。

患者病情平穩(wěn)后，可每 3 個月評估垂體及各靶腺功能，根據(jù)隨診結(jié)果，調(diào)整激素替代治療。有些患者需要終生激素替代治療。根據(jù)術(shù)后 3 個月隨訪結(jié)果，在術(shù)后 6 個月選擇性復(fù)查垂體激素水平和垂體 MRI 等相關(guān)檢查。對于控制良好的患者，術(shù)后每年復(fù)查垂體激素及相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情控制程度復(fù)查垂體 MRI；對有并發(fā)癥的患者應(yīng)每年進(jìn)行 1 次并發(fā)癥的評估。術(shù)后 5 年以后適當(dāng)延長隨訪間隔時間，推薦終身隨診。