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膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的關鍵(3)
2018年08月24日 【健康號】 趙剛     閱讀 9546

ERCP在肝膽管結(jié)石中的應用
十二指腸鏡技術(shù)的內(nèi)容主要包括:診斷性內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和治療性ERCP。治療性ERCP包括內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡膽道引流術(shù)(EBD)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、經(jīng)內(nèi)鏡胰管引流術(shù)(ERPD)和相應的內(nèi)鏡內(nèi)瘺術(shù)等。
肝外膽管結(jié)石以往對總膽管結(jié)石的治療方法為開腹膽總管切開取石,無疑手術(shù)創(chuàng)傷大,合并癥多,身體恢復時間長。不僅如此,單純外科手術(shù)不能保證取凈結(jié)石,導致結(jié)石殘留,致使再次手術(shù),再次殘留,反復發(fā)作,反復手術(shù),成為膽道外科的又一難題。ERCP技術(shù)的問世為膽總管結(jié)石的治療開辟了一條更為理想的途徑,它可以在不麻醉、不開腹的情況下將結(jié)石從口中取出,術(shù)后即刻下地活動。膽總管結(jié)石患者絕大多數(shù)可經(jīng)EST技術(shù)治療已為臨床證實。該方法為膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)的典型代表,已可以代替某些膽道外科手術(shù),給膽道外科帶來巨大進步。EST主要適用于原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結(jié)石和膽道術(shù)后膽總管殘余結(jié)石,對膽總管結(jié)石引起的急性梗阻性化膿性膽管炎,更是適應證,急診行乳頭切開取石效果尤為明顯;由于內(nèi)鏡下各種碎石技術(shù)的應用,結(jié)石大小已基本不受限制。經(jīng)ERCP證實膽總管末端狹窄段過長(>3cm)者,切開后不能完全解除狹窄,無法取出結(jié)石者不用此法;有嚴重出血傾向者應慎用此法。
EST技術(shù)在內(nèi)鏡治療領域是一項復雜的技術(shù),已日臻成熟,對內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)的合并癥各家報道不一,發(fā)生率為3%~17%。盡管EST的嚴重合并癥有穿孔、出血、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰胰炎等,甚至有一定的病死率,但只要熟練掌握操作技術(shù),耐心細致,精益求精,即可降低合并癥的發(fā)生率。出血乃是最常見的合并癥,多為少量滲血;大量出血者極為少見。用凝切混合電流,切開速度不宜過快,電凝充分、選擇合適的電流指數(shù)可以減少出血情況。切開長度的選擇應根據(jù)乳頭大小、形態(tài)、憩室位置及結(jié)石大小而定,切不可一味追求絕對長度,切開長度不應超過乳頭與十二指腸壁交界處,此點極為重要,只要遵循這一原則即可避免造成穿孔。對未能取凈結(jié)石者留置鼻膽管引流或塑料支架內(nèi)引流,可大大降低膽管炎及胰腺炎的發(fā)生率。對EST術(shù)中出現(xiàn)的大出血,或術(shù)后形成的化膿性膽管炎、胰腺炎,該手術(shù)時應及時果斷,不能延誤。
對膽道術(shù)后仍保留T管的膽總管殘余結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石應待術(shù)后4~6周采取更為簡單、安全、可靠的膽道鏡取石術(shù),應避免采取ERCP/EST取石,這是因為:①膽道鏡可直
視膽管,明確病變和更細小的殘石,較T管造影和ERCP診斷率更高更準確,不容易出現(xiàn)漏診;②痛苦小,無ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥,風險大大降低;③經(jīng)濟:膽道
鏡取石的費用遠遠少于ERCP/EST取石;④保留了括約肌的功能,避免了返流的發(fā)生,完整的膽道密閉性對術(shù)后的效果和結(jié)石的復發(fā)有著重要作用,尤其是對于伴有肝內(nèi)膽管狹窄者。    
肝外膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石有以下病理特點:①結(jié)石分布廣泛,左右肝管均可累及,但以左肝管為多;②結(jié)石多呈泥沙、細顆粒狀,難以取盡;③常伴有慢性膽管炎、膽管環(huán)狀或節(jié)段性狹窄,狹窄上方呈擴張;④由于反復膽管炎發(fā)作和長期梗阻,可導致膽汁性肝硬變及門脈高壓癥。鑒于此,早在上世紀70年代黃志強等就已提出了手術(shù)治療原則“去除病灶、解除梗阻、取凈結(jié)石、通暢引流”,作為膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的ERC治療也同樣應遵從這個原則。根據(jù)肝膽管結(jié)石的病理特點和膽道鏡對肝膽管結(jié)石及狹窄的認識,EST無法取出或取凈肝內(nèi)結(jié)石,對肝內(nèi)膽管的多發(fā)多處狹窄更是望塵莫及,雖然子母膽道鏡的誕生帶來了新的希望和手段,但其子鏡操作的靈活性及取石、狹窄治療配件的限制均無法與經(jīng)T管瘺道膽道鏡相比擬,ERCP/EST取石非但沒有解決肝內(nèi)膽管的結(jié)石和狹窄,相反卻破壞了括約肌的密閉功能,帶來了返流性膽管炎,加重了病情,不但疾病沒得到治愈卻更加復雜化。當今還有很多的消化內(nèi)鏡醫(yī)師對此認識不足,盲目進行ERCP/EST取石,其結(jié)果也是慘痛的,教訓是深刻的。因此,對于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,原則上不宜采取EST,以免損傷了括約肌的功能,破壞了膽道的密閉性導致返流,而是采取手術(shù)和膽道鏡相結(jié)合的原則,避免盲目的ERCP/EST取石。當然,在肝膽管結(jié)石伴有急性梗阻性膽管炎時,ERCP/ENBD可使其化險為夷,為手術(shù)治療爭取了機會。另外,對高齡、難以耐受手術(shù)的老年患者也可行ERBD,解除膽總管梗阻,緩解癥狀。
本文引自楊玉龍等,膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的幾點思考

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