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膝骨關(guān)節(jié)疼痛治療，看這里！

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，具有活動度大、使用率高等特點，因此非常容易受到損傷。膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）就是一種常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會在2018年出臺的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》，我國膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率為8.1%[1]。

KOA的最典型的臨床表現(xiàn)就是膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，而疼痛是絕大多數(shù)KOA患者就診的第一主訴。初期，以非持續(xù)性的輕中度疼痛為主，可于受涼后誘發(fā)或加重，隨著疾病的進展，疼痛與活動的相關(guān)性更加明顯；中期，痛感加重，甚至出現(xiàn)休息痛，會影響到平地行走；到了晚期，持續(xù)的、明顯的痛感可影響患者的睡眠及情緒，生活質(zhì)量嚴重下降。

  目前，針對KOA不同程度或部位的疼痛，可通過程序治療策略達到緩解疼痛的目的。KOA疼痛程序治療主要包括：基礎(chǔ)治療、藥物治療（包括注射治療）、射頻治療和其他療法。

一、基礎(chǔ)治療

對KOA的疼痛來說，基礎(chǔ)治療至關(guān)重要。這是一種適合所有骨關(guān)節(jié)炎患者首選的治療方式[2]。基礎(chǔ)治療主要包括健康教育、運動治療、物理治療和行動輔助支持治療。

?積極對患者開展健康教育，向患者宣導(dǎo)KOA的疾病知識；指導(dǎo)其改變生活及工作方式，如避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯、爬山，以及適當(dāng)減輕體重。

?正確的運動治療和物理治療，可以促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反正，達到減輕關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的目的。

?行動輔助支持治療，例如選擇合適的行動輔助器械，如手掌、拐杖、助行器等，同時選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具輔助行走，有利于減少關(guān)節(jié)負重和受累，從而緩解疼痛。

二、藥物治療

KOA疼痛的藥物選用應(yīng)根據(jù)患者病變程度、疼痛程度，內(nèi)外結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、鎮(zhèn)痛與軟骨保護相結(jié)合，實施個體化與階梯化用藥[3]。根據(jù)藥物使用途徑分為外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈輸入、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。

1、局部外用藥物：外用藥物主要集中作用于局部，吸收入血運較少，藥物的全身性毒副作用相對較輕。其中局部外用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是KOA疼痛的一線治療藥物[2]。更適用于早期KOA患者，以及高齡患者或基礎(chǔ)疾病較多的患者。需注意的是，當(dāng)皮膚有傷口、皮疹等不良狀況時應(yīng)慎用，出現(xiàn)過敏反應(yīng)時應(yīng)及時停止使用。

2、口服藥物：相較于局部外用藥物，口服藥物的作用更強，同時毒副作用也相對較大。常用的口服藥物包括：

（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：是治療KOA最常用的Ⅰ類藥物，建議首選選擇性COX-2抑制劑，相對而其胃腸道的副作用小，如塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。

（2）緩解關(guān)節(jié)疼痛、炎癥性腫脹的慢作用藥物：如地奧司明、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥物：包括弱阿片類鎮(zhèn)痛藥及強阿片類鎮(zhèn)痛藥；適用于對NSAIDs類藥治療無效或存在禁忌證的患者。可單獨使用或聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)及成癮性。

（4）抗焦慮藥：如度洛西汀等，適用于長期、慢性、廣泛性疼痛和（或）伴有抑郁的KOA患者，可改善患者因疼痛導(dǎo)致的抑郁和焦慮等精神改變，但應(yīng)用時需注意藥物不良反應(yīng)。

（5）中成藥：中醫(yī)認為，KOA分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證。其病因病機主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵。故多采用“補益肝腎、強筋健骨、益氣養(yǎng)血”等法治本，“舒筋活血、溫經(jīng)祛寒、通絡(luò)止痛”等法治標[4]。

因此，由具有以上功效的中成藥更適用于KOA患者。例如：復(fù)方杜仲健骨顆粒，能夠補益肝腎，養(yǎng)血榮筋，通絡(luò)止痛，具有消炎、鎮(zhèn)痛等作用，且成分溫和，副作用相較于西藥更小，更適合于高齡或有基礎(chǔ)疾病的患者長期服用。

3、肛門栓劑：具有吸收快、起效快的特點。常用的是NSAIDs類藥物，適用于不便于口服藥物的患者。

4、靜脈輸入：具有起效快、調(diào)整劑量方便的優(yōu)點，適用于不便口服藥物的患者，多在圍手術(shù)期使用。常用的有NSAIDs類藥物（如帕瑞昔布鈉）、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。

5、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但該治療方法屬侵入性治療，可能會增加感染風(fēng)險，因此必須嚴格實行規(guī)范和無菌操作。常用注射藥物包括：糖皮質(zhì)激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等。

三、射頻治療

射頻治療是關(guān)節(jié)疼痛常用的微創(chuàng)治療方法，具有疼痛治療效果好、微創(chuàng)和并發(fā)癥少的特點，可分為徹底損毀感覺神經(jīng)的標準射頻熱凝術(shù)和調(diào)節(jié)神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)的脈沖射頻[5]。

?標準射頻熱凝術(shù)：是指通過徹底損毀某些神經(jīng)來阻斷患者的頑固性膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛。但損毀部分神經(jīng)的同時，難免會引起周圍部分運動神經(jīng)受損，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)及下肢活動的乏力。 因此，對于仍有活動能力的患者，標準射頻熱凝損毀治療應(yīng)慎重選擇。

?脈沖射頻：主要用于調(diào)節(jié)外周神經(jīng)損傷后所導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛。然而單獨應(yīng)用脈沖射頻并不能處理膝關(guān)節(jié)退變造成的傷害性刺激傳入，故而單獨應(yīng)用效果不佳。

四、其他治療

除上述治療方式外，一些中醫(yī)輔助療法也被證實能夠有效緩解KOA疼痛。例如，中醫(yī)的針刺療法可以直達病所，通痹止痛；推拿可以緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬程度；艾灸、溫針灸、熱敏灸等灸法可以明顯改善患者的疼痛狀況。

結(jié)語

KOA發(fā)病率高、病程長、對患者生活質(zhì)量影響大。程序化的治療策略使得KOA的疼痛治療方法更加清晰有序，能更大程度的緩解患者的痛苦。同時讓治療成本更加合理，有力減輕了疾病引發(fā)的社會及家庭醫(yī)療負擔(dān)。

圖片來源｜pixabay、pexels

參考文獻
[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組,吳階平醫(yī)學(xué)基金會骨科學(xué)專家委員會.膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識（2018年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2019,13(1):124-130.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨關(guān)節(jié)炎學(xué)組,等.中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）[J].中華骨科雜志,2021,41(18):1291-1314.

[3]張洪美.膝骨關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治與階梯治療[J].中國骨傷,2019,32(5):391-395.

[4]中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）[J].中醫(yī)正骨,2020,32(10):721-734.

[5]杜冬萍.膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的程序治療[J].中華疼痛學(xué)雜志,2021,17(3):225-227.

[6]劉春紅,吳斌.中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2021,10(9):73-76.