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1.定義
膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OveractiveBladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusorinstability，ordetrusoroveractivity)，也可為其他形式的尿道一膀胱功能障礙。OAB無(wú)明確的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。
尿急是指一種突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿；急迫性尿失禁是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁現(xiàn)象；尿頻為一種主訴，指患者自覺(jué)每天排尿次數(shù)過(guò)于頻繁。在主觀感覺(jué)的基礎(chǔ)上，成人排尿次數(shù)達(dá)到：日間≥8次，夜間≥2次，每次尿量＜200ml時(shí)考慮為尿頻。夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主訴。
OAB與下尿路征候群(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)的鑒別點(diǎn)在于：OAB僅包含有儲(chǔ)尿期癥狀，而LUTS既包括儲(chǔ)尿期癥狀，也包括排尿期癥狀，如排尿困難等。
2.病因及發(fā)病機(jī)制
OAB的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為有以下四種：①逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲(chǔ)尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀；②膀胱感覺(jué)過(guò)敏：在較小的膀胱容量時(shí)即出現(xiàn)排尿欲；③尿道及盆底肌功能異常；④其他原因：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。
3.診斷
3.1篩選性檢查指一般患者都應(yīng)該完成的檢查項(xiàng)目。①病史：a.典型癥狀：包括排尿日記評(píng)估。b.相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況等。c.相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史。②體檢：a.-般體格檢查。b.特殊體格檢查：泌尿及男性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)。③實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA（男性40歲以上）。④泌尿外科特殊檢查：尿流率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括剩余尿測(cè)定）。
3.2選擇性檢查指特殊患者，如懷疑患者有某種病變存在，應(yīng)該選擇性完成的檢查項(xiàng)目。①病原學(xué)檢查：疑有泌尿或生殖系統(tǒng)炎癥者應(yīng)進(jìn)行尿液、前列腺液、尿道及陰道分泌物的病原學(xué)檢查。②細(xì)胞學(xué)檢查：疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查。③KUB、IVU、泌尿系內(nèi)腔鏡、CT或MRI檢查：懷疑泌尿系其他疾病者。④侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查：目的：進(jìn)一步證實(shí)OAB，確定有無(wú)下尿路梗阻，評(píng)估逼尿肌功能。指征：侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查并非常規(guī)檢查項(xiàng)目，但在以下情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查：尿流率減低或剩余尿增多；首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留；在任何侵襲性治療前；對(duì)篩選檢查中發(fā)現(xiàn)的下尿路功能障礙需進(jìn)一步評(píng)估。
4.0AB診治原則
4.1首選治療
4.1.1膀胱訓(xùn)練(bladderdrill)方法一：延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml；①治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。②適應(yīng)證：尿急、尿頻等OAB癥狀。③禁忌證：低順應(yīng)性膀胱，儲(chǔ)尿期末膀胱壓大于40cmH2O。④要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療。⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其它。方法二：定時(shí)排尿(timedvoiding)；①目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。②適應(yīng)證：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。③禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。方法三：生物反饋治療；方法四：盆底肌訓(xùn)練；方法五：其他行為治療：催眠療法。
4.1.2藥物治療①一線藥物：托特羅定(toltero-dine)：優(yōu)點(diǎn)：為非選擇性M受體拮抗劑，是目前對(duì)逼尿肌組織選擇性作用最強(qiáng)的藥物，且副作用較少，耐受性較好。問(wèn)題：器官選擇性作用還有待研究，還應(yīng)進(jìn)行劑型的給藥途徑改進(jìn)，以減少副作用。②其他可選藥物：其他M受體拮抗劑：奧昔布寧(Oxybutynin)、普魯苯辛等。鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：丙咪嗪、多慮平、安定等。鈣通道阻斷劑：異搏停、心痛定。前列腺素合成抑制劑：消炎痛。③其他藥物：黃酮哌酯療效不確切，中草藥制劑尚缺乏可信的大宗試驗(yàn)報(bào)告。
4.1.3改變首選治療的指征①無(wú)效；②患者不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法；③出現(xiàn)不可耐受的副作用；④可能出現(xiàn)不可逆的副作用；⑤治療過(guò)程中尿流率明顯下降或剩余尿量明顯增多。
4.2可選治療
4.2.1膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明質(zhì)酸酶以上物質(zhì)可參與膀胱感覺(jué)傳入，灌注后降低膀胱感覺(jué)傳入，對(duì)嚴(yán)重的膀胱感覺(jué)過(guò)敏者可試用。
4.2.2A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射對(duì)嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定具有療效。
4.2.3神經(jīng)調(diào)節(jié)骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療，對(duì)部分頑固的尿頻尿急及急迫性尿失禁患者有效。
4.2.4外科手術(shù)①手術(shù)指征：應(yīng)嚴(yán)格掌握，僅適用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過(guò)小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無(wú)效者。②手術(shù)方法：逼尿肌橫斷術(shù)，膀胱自體擴(kuò)大術(shù)，腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)，尿流改道術(shù)。
4.2.5針灸治療有資料顯示，足三里、三陰交、氣海、關(guān)元穴針刺有助緩解癥狀。
合并用藥的指導(dǎo)原則：由于OAB病因不明，部分病人治療效果不佳，在選擇治療方法時(shí)建議：①膀胱訓(xùn)練雖可單獨(dú)施行，但與藥物治療合用更易為患者所接受；②在藥物治療中，在一線藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況配合使用其它藥物：對(duì)有明顯神經(jīng)衰弱、睡眠差及夜間尿頻較重者增加鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物；對(duì)絕經(jīng)后患者可試加用女性激素；對(duì)癥狀較重，尤其合并有顯著逼尿肌不穩(wěn)定者可配合使用1-2種不同治療機(jī)理的逼尿肌收縮抑制劑；用藥劑量可從較小的劑量開(kāi)始，逐漸加量直到出現(xiàn)療效或副作用；用藥時(shí)間不宜過(guò)短，一般應(yīng)持續(xù)用藥2周后評(píng)估療效（出現(xiàn)副作用者除外），直至癥狀完全被控制后逐漸減量；③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可選治療僅在癥狀重、其他治療效果不佳時(shí)考慮使用；④外科治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
5.其他疾病中有關(guān)OAB癥狀的診治原則
OAB是一個(gè)獨(dú)立的征候群，但在臨床上，有許多疾病也可出現(xiàn)OAB癥狀，如各種原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神經(jīng)源性排尿功能障礙、各種原因所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染等。在這些疾病中，OAB癥狀可以是繼發(fā)性的，也可能是與原發(fā)病伴存的癥狀，如良性前列腺增生癥患者的OAB癥狀。由于這些疾病中的OAB癥狀常有其自身的特殊性，為此，本診治指南將介紹幾種臨床常見(jiàn)疾病的OAB癥狀的診治原則，以期能為臨床在治療原發(fā)病的同時(shí)處理OAB癥狀，提供幫助。
5.1膀胱出口梗阻(bladderoutflowobstruction，BOO)患者的OAB診治要點(diǎn)常見(jiàn)病因：良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等。①篩選檢查：癥狀、Qmax、殘余尿等。最大尿流率＜15ml/s，剩余尿＞50ml時(shí)考慮BOO。②選擇性檢查：充盈性膀胱壓力測(cè)定及壓力/流率測(cè)定，確定有無(wú)BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。③治療原則：a.針對(duì)膀胱出口梗阻的治療。b.根據(jù)逼尿肌收縮功能狀況制定相應(yīng)的OAB癥狀治療方法：逼尿肌收縮功能正常、增強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB的治療；逼尿肌收縮功能受損者慎用抗OAB治療。c.梗阻解除后OAB仍未緩解者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，治療可按OAB處理。
5.2神經(jīng)源性排尿功能障礙患者的OAB診治原則常見(jiàn)病因：腦卒中，脊髓損傷和帕金森病等。診治原則：①積極治療原發(fā)病。②根據(jù)是否有BOO對(duì)OAB進(jìn)行治療：原發(fā)病穩(wěn)定，無(wú)下尿路梗阻的OAB，診治原則同OAB。③有BOO者按BOO的診治原則進(jìn)行處理。
5.3壓力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence，SUI)患者的OAB診治原則
5.3.1篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時(shí)存在壓力性尿失禁①病史提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)。②生育前后和絕經(jīng)前后控尿功能出現(xiàn)明顯變化。③如壓力性和急迫性兩種尿失禁癥狀兼有。④女性盆腔器官膨出。
5.3.2選擇性檢查①體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)。②尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱測(cè)壓，腹壓漏尿點(diǎn)壓或尿道壓力描記。③排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉情況、下移或活動(dòng)情況。檢查目的在于確定是否合并壓力性尿失禁，以及確定壓力性和急迫性尿失禁的程度。
5.3.3治療原則①以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療。②OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對(duì)壓力性尿失禁的相關(guān)治療。
5.4逼尿肌收縮力受損患者的OAB診治原則
5.4.1篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑OAB伴逼尿肌收縮力受損①排尿困難癥狀。②存在明顯影響逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和腦卒中等。③有逼尿肌功能可能受損的指征，如肛門(mén)括約肌松弛和會(huì)陰部感覺(jué)明顯減退等。④最大尿流率＜10ml/s，且圖形低平。⑤排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。
5.4.2選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)①壓力一流率測(cè)定提示低壓-低流。②無(wú)膀胱出口梗阻。
5.4.3一線治療①排尿訓(xùn)練，定時(shí)排尿。②在檢測(cè)剩余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗OAB藥物。③輔助壓腹排尿。④必要時(shí)采用間歇性導(dǎo)尿或其他治療。⑤可加用α受體阻斷劑，降低膀胱出口阻力。
5.4.4二線治療①骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)治療。②暫時(shí)性或永久性尿流改道。5.5其他除前述幾種疾病外，還有許多泌尿和男性生殖系統(tǒng)疾病都可引起或伴隨OAB征候群。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。雖然這些膀胱局部病變不稱為OAB，但在控制和解除膀胱局部病變后，仍可使用本原則指導(dǎo)治療，以緩解OAB癥狀。診治原則：①積極治療原發(fā)病。②在積極治療原發(fā)病同時(shí)使用抗OAB藥物，以緩解癥狀。