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現(xiàn)就萎縮性膽囊炎疾病認(rèn)識和腹腔鏡手術(shù)切除的安全策略總結(jié)如下。 

1、、萎縮性膽囊炎的病理及其分型：正常膽囊大體呈梨形，長7～9 cm，寬 2．5—3．3 cm，容量35～45 ml?？煞譃榈?、體、壺腹、 頸4部分，膽囊管是連接膽囊與膽總管的通路。 正常膽囊壁僅2～3 mm，膽汁充盈狀態(tài)下呈淡藍(lán)色。由于長期慢性炎性纖維化、瘢痕化，絕大多數(shù)萎縮性膽囊炎失去正常解剖形態(tài)，體積明顯縮小，有的不及原來的一半。囊壁厚度可達(dá)5～10 mm 以上，失去柔軟感，質(zhì)地變硬無彈性。囊腔內(nèi)常充滿大小不等的結(jié)石，排列緊密，無縫隙、無膽汁。有些膽囊萎縮后與肝外膽管、十二指腸或結(jié)腸緊密粘連，甚至形成內(nèi)瘺。

2、萎縮性膽囊炎可分為2種類型：(1)小體積萎縮性膽囊炎：較常見。體積縮小， 膽囊長徑4 cm以下，腔內(nèi)多有結(jié)石，少數(shù)亦可無結(jié)石。膽囊床明顯皺縮，膽囊動脈血管硬化，變窄或閉塞，血供減少；(2)大體積萎縮性膽囊炎：體積雖有縮小，但長徑仍在4 cm以上。結(jié)石充滿型常由大小接近的一堆結(jié)石占據(jù)膽囊腔，有時可達(dá)數(shù)百粒以上，囊壁多增厚，但也有少數(shù)被結(jié)石擠壓變薄，呈無彈性的外殼，內(nèi)壁看不到黏膜層；結(jié)石空虛型又稱假性萎縮，囊腔內(nèi)既無結(jié)石也無膽汁，呈干癟狀態(tài)，膽囊床無明顯縮小，多伴有膽囊管結(jié)石性梗阻，或曾有膽囊細(xì)小結(jié)石向膽總管內(nèi)排石過程中引起膽囊管狹窄或閉鎖。

 3、萎縮性膽囊炎的影像學(xué)評估： 術(shù)前影像學(xué)檢查有助于了解膽囊形態(tài)大小、 結(jié)石大體數(shù)目與大小、膽囊壁厚度、膽囊與肝外膽管的解剖關(guān)系及變異情況，分析膽囊萎縮程度，評估手術(shù)難易和風(fēng)險。但因萎縮性膽囊炎囊腔內(nèi)常無膽汁，不易顯影，給各種影像學(xué)檢查帶來一定困難。(1) 超聲：主要的確診手段。膽囊腔內(nèi)較少或無膽汁，透聲極差，囊壁失去正常輪廓或形態(tài)，僅前壁呈弧形或半月形強(qiáng)回聲帶，后伴較寬聲影，后壁不顯影。但有時彩色超聲聲像與臨床實際并不完全相符，比如結(jié)石空虛型大體積萎縮性膽囊炎，超聲測出膽囊體積很小，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床及膽囊腔仍相當(dāng)大。(2) 膽管MRI成像：可多方位、多角度觀察肝外膽管樹結(jié)構(gòu)形態(tài)及膽汁充盈狀況，判斷膽囊管匯入膽總管有無解剖異常，對膽總管末端結(jié)石的診斷價值高于彩超，將兩者列為常規(guī)檢查項目，相互印證，有利于降低結(jié)石漏診率。(3) CT掃描：有助于發(fā)現(xiàn)x線陽性結(jié)石，尤其超聲及膽管MRI成像均難以發(fā)現(xiàn)的堵塞于膽囊管內(nèi)的細(xì)小結(jié)石，從而為結(jié)石空虛型的手術(shù)治療提供直接證據(jù)。對懷疑膽囊惡變者，增強(qiáng)CT有助于鑒別診斷阻。

總之，萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)常有不少困難，稍有不慎即可發(fā)生鄰近臟器損傷，應(yīng)充分加強(qiáng)對膽囊周圍、膽囊三角、膽囊管、膽囊壺腹及壺腹床、膽囊及膽囊床各種復(fù)雜病理改變的認(rèn)識，掌握安全處理策略，高度警惕種種潛在危險，預(yù)防和規(guī)避醫(yī)源性肝外膽管損傷。在手術(shù)與安全的權(quán)衡中。永遠(yuǎn)將安全放在首位。樹立現(xiàn)代理念，不是所有的膽囊管、膽囊動脈都要施夾切斷，不是所有的膽囊三角都要解剖分離，不是所有的膽囊或膽囊壺腹都要完全切除。只有在困難中不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高手術(shù)技能，才能完成安全有效的治療，最終實現(xiàn)“無開腹膽囊切除”和“膽管零損傷”目標(biāo)。

本文引自 武鳳華等，中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2018，12(5)：297-300．