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急性膽囊炎：世界急診外科學(xué)會立場（1）

2017年06月10日【健康號】趙剛閱讀 10560

手術(shù)時機(jī)

在7個隨機(jī)對照試驗和5個Meta分析中，檢測了急性膽囊炎在早期和延遲行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的差異性。研究表明，早期治療會減少總住院時間，同時也不會增加手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后繼發(fā)合并癥的可能。結(jié)果表明，在延遲治療的患者中，膽管損傷率增加。但由于試驗中納入分析的樣本量過小，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

上述研究沒有提出臨床癥狀出現(xiàn)后具體的最佳手術(shù)時機(jī)。在前述的研究中，采用了亞組分析，同時針對臨床癥狀出現(xiàn)后<4天及4天進(jìn)行手術(shù)治療的患者，其兩組間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另一被提及的大樣本研究，調(diào)查了預(yù)后與術(shù)前住院時間(以出現(xiàn)臨床癥狀為基準(zhǔn))在風(fēng)險調(diào)整方面的相關(guān)性。術(shù)前住院時間和術(shù)后30 天病死率或總患病率間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。然而，相對于患者入院后當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)，住院2 天或更長時間后，手術(shù)的時間明顯增加，同時，值得注意的是，將增加開放性膽囊切除術(shù)的機(jī)會。基于前述結(jié)果，進(jìn)一步證實歐洲會議共識的推薦意見:急性膽囊炎應(yīng)盡早實行膽囊切除術(shù)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀就應(yīng)該實行外科手術(shù)。

與之相反，東京治療指南的作者則指出，盡管已經(jīng)證實早期膽囊切除術(shù)適用于未經(jīng)篩選的急性膽囊炎患者，但是按照疾病的嚴(yán)重情況和患者自身的狀態(tài)實行膽囊修補(bǔ)治療也有可能改善整體預(yù)后。按照疾病嚴(yán)重性評估標(biāo)準(zhǔn)，如局部炎癥程度和患者的一般情況，他們提出了分級體系。依照他們對急性膽囊炎的分級：如果涉及到器官功能障礙，則定義為“重度(III度)”;如果由于局部炎癥，難以實行膽囊切除術(shù)(即在急性階段不適宜實行膽囊切除術(shù)預(yù)測標(biāo)準(zhǔn))則定義為“中度(II度)”;如果嚴(yán)重性沒有達(dá)到III度或II度，則定義為“輕度(I度)”。

按照這一標(biāo)準(zhǔn)，東京指南建議只有在疾病輕度階段實行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，這種情況下，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相對容易。對中度急性膽囊炎，在延遲膽囊切除術(shù)后，推薦藥物治療聯(lián)合/不聯(lián)合早期膽囊引流(手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺)。而對于重度急性膽囊炎(器官功能障礙)，可信的治療為膽囊造屢術(shù)。

然而，有研究指出，即使在疾病的嚴(yán)重階段或老年患者，早期膽囊切除術(shù)也是非常安全的。近期，一項針對一系列前瞻性和回顧性研究的評價表明，嚴(yán)重膽囊炎術(shù)后并發(fā)癥不會增加，并在這種疾病條件下，推薦行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

腹腔鏡下和開放性膽囊切除術(shù)的比較

兩個隨機(jī)對照試驗：對于治療人群的療效研究和大量的對照研究，證實腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相對于開放性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。這些證據(jù)都支持歐洲會議共識推薦意見：急性膽囊炎選擇腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。

東京治療指南也傾向于腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)；然而，對于“重度急性膽囊炎”的治療，東京指南限定了手術(shù)的指征：只有最輕微急性膽囊炎才可進(jìn)行手術(shù)，同時只考慮了上述部分證據(jù)。另一項上述提及的研究中明確指出，包括壞疽性膽囊炎(按照東京指南劃分為中度)以及近期的一項Meta分析指出，針對重度(壞疽，積膿性)急性膽囊炎適宜直接行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。高齡也不是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的禁忌因素。

抗菌藥物治療

急性膽囊炎可以采用不同的抗菌藥物治療方案。抗菌藥物的選擇必須基于以下幾個因素：最常見的病原體，社區(qū)獲得性還是醫(yī)源性感染，抗菌藥物的藥效動力學(xué)以及是否進(jìn)展為敗血癥。此外，抗菌藥物可以用于不同的治療目的：早期手術(shù)或膽囊造屢術(shù)的輔助治療，或在非手術(shù)或延遲手術(shù)急性發(fā)作時作為唯一的治療方法。

本文選自：于黎明等，急性膽囊炎:世界急診外科學(xué)會立場聲明