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　　膽囊息肉是指膽囊壁向囊腔內(nèi)呈息肉樣隆起的一類病變,又稱為膽囊息肉樣病變。病人絕大多數(shù)無臨床癥狀，且膽囊功能良好。此類病人應(yīng)予定期隨訪(3～6個月)。膽囊息肉樣病變可分為良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變?yōu)槎?，一般認為直徑15mm以上的膽囊息肉樣病變幾乎全是惡性腫瘤性病變，故膽囊息肉樣病變近幾年來倍加重視。

　　癥狀體征

　　病人絕大多數(shù)無臨床癥狀，且膽囊功能良好。此類病人應(yīng)予定期隨訪(3～6個月)。若出現(xiàn)明顯癥狀或息肉迅速增大時才考慮手術(shù)。如屆時膽囊功能良好，可作腹腔鏡保留膽囊息肉摘除術(shù)。此類息肉往往＜10mm(82%)，以多發(fā)性為主(75%)。外觀呈桑葚狀，蒂細如線，質(zhì)脆易落，因而很易摘除。如膽囊功能不良，則可作腹腔鏡膽囊切除。良性非膽固醇性息肉占35%，包括腺瘤與腺肌瘤病、炎癥性息肉、腺瘤樣增生及罕見的間葉組織腫瘤等。其中炎癥性息肉雖無惡變報道，但與膽囊炎癥相伴，多數(shù)有臨床癥狀。其余類型則均有惡變可能。因此，一經(jīng)查獲宜及時手術(shù)切除，以明確病理性質(zhì)。

　　疾病病因

　　膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關(guān)系，其中炎性息肉和腺肌增生癥都是一種炎性反應(yīng)性病變，膽固醇性息肉更是全身脂質(zhì)代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應(yīng)的結(jié)果，有人認為膽囊息肉與膽囊炎癥或結(jié)石癥，甚或兩者都有關(guān)。

　　病理生理

　　病理分類為非腫瘤病變與腫瘤性病變兩大類，后者又分為良、惡性。

　　1.非腫瘤性息肉

　　(1)膽固醇息肉：非腫瘤性病變中以膽固醇息肉最為多見。其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。膽固醇息肉是膽固醇代謝異常的局部表現(xiàn)，是血中膽固醇類脂質(zhì)析出并被膽囊壁的組織細胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大部分多發(fā)，外觀黃色分葉狀，桑葚樣，柔軟易脫落。組織學(xué)顯示，息肉由積聚的泡沫組織細胞構(gòu)成，表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結(jié)締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。膽固醇息肉的病理特點為多發(fā)性小息肉。而腫瘤性息肉往往為單個。膽固醇息肉質(zhì)脆蒂細，易與黏膜分離，不伴腸化生及不典型增生，也不含其他基質(zhì)成分。即使伴有炎癥也很輕微，迄今未見癌變的報道。關(guān)于膽固醇息肉與膽固醇沉著病，有人認為系同一疾病，有人認為膽固醇沉著是膽固醇息肉的病因。膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細胞內(nèi)，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，羅-阿竇增多和肌層增厚而形成息肉；但也有人認為兩者并無相關(guān)性。

　　(2)炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近黏膜相似或稍紅，單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。組織學(xué)顯示，灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎細胞炎癥性息肉，為炎癥刺激所致的肉芽腫，息肉周圍的膽囊壁有明顯炎癥。尚無癌變報道，但從膽囊癌合并膽石的致癌機理研究中，認為細菌性慢性膽囊炎可能是因素之一，所以對炎性息肉不能放松觀察。

　　(3)腺瘤樣增生、腺肌瘤：腺瘤樣增生是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為3型：

　　①局限型：膽囊底部呈錐帽狀增厚。

　?、诠?jié)段型：局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成“叁角征”，呈彌漫性向心性增厚，內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，有時伴有結(jié)石，脂餐試驗顯示膽囊收縮亢進。

　?、蹚V泛型：膽囊壁呈廣泛性肥厚，內(nèi)壁不平整，壁內(nèi)可見擴張的羅-阿竇呈小囊狀低回聲區(qū)。上皮的增生在病變的中心最明顯，周圍的腺體常呈囊狀擴張，并充滿黏液，擴張的腺體內(nèi)有鈣質(zhì)沉積。腺瘤樣增生與腺肌瘤病都是既非炎癥，也非腫瘤的增生性病變。前者為黃色質(zhì)軟的疣狀物，直徑5mm左右，單發(fā)或多發(fā)。成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細胞，表面的上皮增生并伴有腸化生。后者則為黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生，又稱腺肌瘤病。上述兩種病變均有癌變可能。

　　2.腫瘤性息肉：腫瘤性病變中良性以腺瘤為主，惡性則主要為膽囊癌。

　　(1)腺瘤：腺瘤多為單發(fā)的有蒂息肉。根據(jù)外形可分為乳頭狀或非乳頭狀，惡性率約30%。乳頭狀腺瘤可再分為有蒂和無蒂兩種，鏡下顯示為分支狀或樹枝狀結(jié)構(gòu)，帶有較細的血管結(jié)締組織蒂，與膽囊壁相連，有單層立方或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常膽囊黏膜上皮移行較好。非乳頭狀腺瘤大部分有蒂，鏡下見多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞，偶爾腺體顯示囊樣擴張。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤，有時可見杯狀細胞或基底顆粒細胞的腸上皮化生改變。腺瘤的發(fā)病率很低，雖有癌變可能性，但并不構(gòu)成臨床威脅。

　　(2)良性間葉組織腫瘤：良性間葉組織腫瘤是來源于支持組織的膽囊良性腫瘤。主要包括纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神經(jīng)鞘瘤等。

　　(3)腺癌：腺癌分為乳頭型、結(jié)節(jié)型與浸潤型。前兩型為隆起性病變，直徑都＜20mm；而浸潤型不屬于息肉，絕大多數(shù)直徑＞20mm。因此，表現(xiàn)為息肉的癌往往屬于早期。其中乳頭型腺癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌層內(nèi)，預(yù)后較好。

　　診斷

　　膽囊息肉往往無臨床癥狀或癥狀輕微。診斷主要依靠影像學(xué)。對膽囊息肉樣病變的診斷方法較多，如口服膽囊造影、B超、CT、磁共振 (MRCP)、腔內(nèi)超聲(EUS)等，但目前診斷膽囊息肉最主要的手段仍是B超檢查。

　　1.B超檢查

　　方法靈活、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、可重復(fù)、價廉，能準(zhǔn)確地顯示息肉的大小、位置、數(shù)量、囊壁的情況。B超典型的表現(xiàn)為膽囊壁有點狀、小塊狀、片狀的強或稍強回聲光團，其后多無聲影，可見到球狀、桑葚狀、乳頭狀及結(jié)節(jié)狀突出，甚至可顯示出息肉的蒂。B超對膽囊息肉檢出率、準(zhǔn)確性明顯高于CT，能清晰地顯示膽囊息肉的部位、大小、數(shù)目及局部膽囊壁的變化，是一種簡便可靠的診斷方法。

　　2.三維超聲成像

　　可使膽囊具有空間方位的立體感，透聲性好，有直視膽囊剖面的效果，可彌補二維顯像某些不足。不僅可觀察膽囊息肉的大小形態(tài)，更可分清息肉和膽囊壁的關(guān)系，尤其在膽囊后壁的息肉二維顯像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂與膽囊壁附著的范圍和深度。三維重建能通過不同切面的旋轉(zhuǎn)來觀察病變的連續(xù)性及病變表面的情況等信息，有助于提高膽囊息肉與膽囊腺瘤或癌腫的鑒別。

　　3.內(nèi)鏡超聲

　　即經(jīng)內(nèi)鏡超聲掃描，是將超聲微小探頭安置在內(nèi)鏡頂端，探頭為高頻，將內(nèi)鏡插入消化道，進入十二指腸壺腹后此探頭更接近膽囊，可排除腸氣干擾或膽汁黏稠度等影響。內(nèi)鏡超聲可將膽囊壁分為3層，內(nèi)層為高回聲的黏膜及黏膜下層，中層為低回聲的肌纖維層，外層為高回聲的漿膜下層及漿膜層。如為息肉樣病變可見清晰的3層囊壁，而膽囊癌則囊壁的3層結(jié)構(gòu)有不同程度的浸潤破壞。早期膽囊癌絕大多數(shù)是在結(jié)石和息肉等病變的掩蓋下發(fā)展的，早期缺乏特征性聲像圖表現(xiàn)，鑒別困難。而內(nèi)鏡超聲檢查觀察息肉樣病變與膽囊壁之關(guān)系，有助于鑒別診斷。

　　4.CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)

　　自1994年Vining等首次報道以來，國外有不少學(xué)者對此技術(shù)進行實驗和臨床應(yīng)用研究。CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)成像原理為利用計算機軟件功能，將螺旋CT容積掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)進行后處理，重建出空腔器官內(nèi)表面的立體圖像，類似內(nèi)鏡所見。膽道CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)也已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床。CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用價值：①CT仿真膽囊內(nèi)鏡可以清晰顯示膽囊腔內(nèi)正常的解剖結(jié)構(gòu)。②CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)可以清晰地顯示膽囊息肉的大小，最小可見1.5mm×2.2mm×2.5mm，可較為準(zhǔn)確地觀察息肉生長部位、形態(tài)、表面、基底等影像改變，與彩超及手術(shù)病理基本一致。③可準(zhǔn)確觀察膽囊單發(fā)息肉。CTVE在膽囊息肉檢查診斷中優(yōu)點較為突出，但是也存在著一些不足：①對扁平廣基底的息肉顯示不佳，膽囊內(nèi)壁粗糙會影響小息肉的檢出。②碘過敏患者不宜做此項檢查及易受膽囊對碘濃縮的影響。

　　鑒別診斷

　　1.彩色多普勒超聲在腫塊內(nèi)和膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)高速動脈血流信號，是原發(fā)性膽囊癌區(qū)別于良性腫塊和轉(zhuǎn)移癌的重要鑒別特征。如膽固醇性息肉血流為直線狀，＜500px/s；而膽囊癌內(nèi)血流多呈樹枝狀，流速＞500px/s。

　　2.B 超引導(dǎo)下膽囊穿刺細胞學(xué)檢查，有助于鑒別診斷，可提高術(shù)前診斷率，早期膽囊癌在膽汁中找到癌細胞的陽性率為64%，而在病變膽囊壁的陽性率為91%。因此，強調(diào)要在B 超引導(dǎo)下選擇性地穿刺病變壁組織。還有學(xué)者在膽囊穿刺時抽取膽汁行癌胚抗原(CEA)濃度測定，并與單純膽囊結(jié)石相比，其濃度升高有統(tǒng)計學(xué)意義，亦具有輔助診斷價值。

　　治療方案

　　手術(shù)指征方面頗多爭論。Moriguchi等報道的8例惡變者中，7例息肉直徑＞10mm，1例首次B超檢查為5mm，半年后復(fù)查長至10mm。故多數(shù)人主張以直徑≥10mm的膽囊息肉作為手術(shù)指征，對＜10mm 者須保持警惕性。Chijiiwa等認為息肉＞10mm、單個、年齡＞60歲者應(yīng)高度懷疑為膽囊癌，均應(yīng)及時手術(shù)。Terzic等的100例膽囊息肉手術(shù)經(jīng)驗，惡性病人73%＞60歲，多數(shù)為單個；88%的病變＞10mm。因此，認為＞60歲、有膽石共存、＞10mm的單個病變，即使無癥狀也應(yīng)作膽囊切除。Yang等制定的手術(shù)指征與Chijiiwa相同，只是將年齡改為＞50歲。Koga認為最重要的指標(biāo)應(yīng)為膽囊息肉的大小，因而凡＞10mm者均應(yīng)手術(shù)。Wolper持同樣觀點，認為＞10mm的膽囊息肉 作預(yù)防性膽囊切除是合理的。Masi等甚至強調(diào)任何膽囊息肉均有惡性可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)切除。Lshikawa等97例切除標(biāo)本中67例有蒂，9例(13%)為癌；30例無蒂，10例(33%)為癌。無蒂癌最大直徑平均為(14±4)mm，顯著小于有蒂癌(22±8)mm。8例無蒂癌已浸潤至肌層外，其中2 例直徑仍≤10mm；2例有蒂癌浸潤至肌層外，最大直徑均≥30mm。認為最重要的指標(biāo)是無蒂而不是大小。凡發(fā)現(xiàn)為無蒂膽囊息肉，即使＜10mm也應(yīng)立即切除。而有蒂膽囊息肉，則可掌握為＞10mm時施行手術(shù)。

　　鄧紹慶綜合膽囊息肉的6個腫瘤高危因素為：單發(fā)、＞10mm、廣基或蒂粗大、病變增長、年齡＞50歲、合并結(jié)石。但也強調(diào)對＜10mm不能放松警惕，必須定期隨訪。Kubota對膽囊息肉采用3種不同的膽囊切除術(shù)，即在膽囊結(jié)締組織層中剝離的單純膽囊切除術(shù)、切除全部膽囊結(jié)締組織的全厚膽囊切除術(shù)與加作膽囊床部分肝組織的擴大膽囊切除術(shù)。根據(jù)術(shù)前判斷的膽囊息肉性質(zhì)加以選擇。就癌腫而言，＜18mm者仍有早期癌的可能，仍可經(jīng)腹腔鏡作全厚膽囊切除術(shù)。若術(shù)后病理證實已浸潤至漿膜下，則可作二次探查術(shù)。但若直徑＞18mm，即有晚期癌的可能性，應(yīng)直接開腹作擴大的膽囊切除，甚至加作廣泛的淋巴結(jié)清掃。

　　息肉樣膽囊癌占9%～12%，B超特征為＞10mm，單發(fā)為主(82%)，多數(shù)位于膽囊頸部(70%)，病變以中、低回聲為主，約50%伴有膽石。具有上述特征時，應(yīng)早期作根治性膽囊切除，應(yīng)將膽囊管上下的結(jié)締組織及膽囊床的纖維脂肪組織一并清除。

　　預(yù)后及預(yù)防

　　預(yù)后

　　對癥狀明顯，影響工作和生活者，合并慢性膽囊炎及結(jié)石者；息肉單發(fā)，直徑＞10mm，基底較大或有蒂位于膽囊頸部者是膽囊切除的適應(yīng)證。但目前由于本病術(shù)前確診困難，患者常有恐癌心理，醫(yī)者存在防止貽誤惡變的想法，從而有使手術(shù)擴大化的趨勢。

　　預(yù)防

　　因膽囊息肉病變的病因尚不清楚，有人認為其與膽囊炎癥或膽囊結(jié)石的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，預(yù)防膽囊息肉的關(guān)鍵是積極治療引起膽囊慢性炎癥的疾病。

　　流行病學(xué)

　　文獻報道的膽囊息肉流行率差別很大，在1.5%～9.5%，但國內(nèi)外大多數(shù)大宗資料統(tǒng)計的人群流行率為5%以上，且男性居多。Okamoto 等用B超作194767例健康人群普查，查出膽囊息肉 10926例，占5.6%，其中男性為6.9%，最多見的年齡為30～40歲；女性僅4.5%，最多見于40～50歲。Collet 等對627例糖尿病人作膽石流行病學(xué)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)膽囊息肉38例，人群流行率為6.7%，男性居多，男女比例為2.3∶1，但與非糖尿病人的流行率并無區(qū)別；其中直徑＜10mm 者占90%，經(jīng)長達5年的隨訪，未見有惡變和出現(xiàn)癥狀者。因此，認為膽囊息肉相當(dāng)多見，但＜10mm時惡性可能性小。Chen等對3647例健康人群作B超普查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊息肉 243例(男174例，女69 例)，膽石與PLG共存17例(男10例，女7例)，膽囊息肉總流行率為5.7%。調(diào)查年齡、性別、身體指數(shù)、吸煙、飲酒、血壓、血脂、肝功、乙肝病毒攜帶者等因素的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的危險因子為男性和葡萄糖不耐受。Chen等又對臺灣60歲以上的老人1441例作同樣調(diào)查，結(jié)果膽囊息肉的總流行率為5.7%。Shinohi等調(diào)查日本自衛(wèi)隊退役人員2739例，發(fā)現(xiàn)膽囊息肉 143例，總流行率5.3%。也調(diào)查有無膽石、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、葡萄糖耐量、血脂等危險因子，結(jié)果除與吸煙呈負相關(guān)以外，其他參數(shù)均無相關(guān)性。Jorgensan等調(diào)查的膽囊息肉男性流行率為4.6%，女性4.3%，在眾多的危險因子調(diào)查中唯有男性膽囊息肉與不吸煙有相關(guān)性，但這一危險因子并未見于膽固醇沉著癥。Segawa等調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性膽囊息肉與肥胖指數(shù)呈正相關(guān)，最多見于40～50 歲，流行率與肥胖指數(shù)的曲線相同，但女性則無此相關(guān)性。

　　特別提示

　　預(yù)防膽囊息肉的關(guān)鍵是積極治療引起膽囊慢性炎癥的疾病。