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尿路結石概論

1.尿液改變

（1）★形成尿結石的物質(zhì)排出增加，尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。

（2）★尿PH值改變
在堿性尿中易形成磷酸鎂胺結石，在酸性尿中易形成尿酸或胱氨酸結石。

（3）尿量減少：

（4）尿中抑制晶體形成的物質(zhì)減少

（5）尿路感染時尿基質(zhì)增加。

2.病理生理
★結石常停留在輸尿管的三個部位：
輸尿管的三個生理狹窄處

（1）腎盂輸尿管交界處

（2）輸尿管跨越髂血管處

（3）輸尿管膀胱壁段
一、上尿路結石（腎結石、輸尿管結石）
臨床表現(xiàn)
主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。
1．疼痛
1)腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。
2)腎盂內(nèi)大結石及腎盞結石可無明顯臨床癥狀，活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。
3)輸尿管結石可引起腎絞痛，常見于結石活動并引起輸尿管梗阻的情況。典型的表現(xiàn)為：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側腹股溝還可累及同側睪丸或陰唇。
2．血尿
通常病人都有肉眼或鏡下血尿，鏡下血尿更為常見，有時活動后鏡下血尿是上尿路結石的唯一臨床表現(xiàn)。
診斷
(1)B超
B超可作為診斷方法。
(2)X線檢查
目的是確定結石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。
①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結石。結石過小或鈣化程度不高，純的尿酸結石及基質(zhì)結石，則不顯示。
②排泄性尿路造影：可以評價結石所致的腎結構和功能改變，有無引起結石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結石可能。
③逆行腎盂造影：在其他方法不能確定結石的部位或結石以下尿路系統(tǒng)病情不明時被采用；平掃CT：能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結石，有助于鑒別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。這兩種手段很少用于初始診斷階段。另外，疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。
治療
(一)病因治療
(二)保守治療
一般如結石<0．6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用保守療法。直徑<0．4cm，光滑的結石，90％能自行排出。
(三)★體外震波碎石(ESWL)
通過X線或B超對結石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石粉碎的方法。
(1)適應證
適用于腎、輸尿管上段結石，輸尿管下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。
(2)禁忌證
結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等，胱氨酸、草酸鈣結石質(zhì)硬，不易粉碎，尤其是輸尿管內(nèi)結石嵌頓。
(四)開放手術
(1)手術指征
結石直徑大于1cm，經(jīng)非手術治療無效者。
★★雙側上尿路結石的處理原則：
①雙側輸尿管結石可同時取石或先處理梗阻嚴重的一側；
②一側腎結石對側輸尿管結石，先處理輸尿管結石；
③雙側腎結石，手術首先考慮保留腎的前提下，處理易手術、安全的一側；
④雙側結石或孤立腎結石致急性完全性梗阻無尿時，應急癥手術,不能耐受手術,可試行輸尿管插管,通過結石后引流尿液,不能通過結石則改行經(jīng)皮腎造瘺。

二、下尿路結石（膀胱結石、尿道結石）
(一)臨床表現(xiàn)
典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢后，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿。常有終末血尿。并發(fā)感染時，膀胱刺激癥狀加重，并有膿尿。若結石位于膀胱憩室內(nèi)，表現(xiàn)為尿路感染。
(二)治療
采用手術治療。
1．經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結石<2～3cm者。較大的結石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。
2．恥骨上膀胱切開取石術：適用于結石過大、過硬或膀胱憩室病變時。