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上圖，6個箭頭指示的是右上肺的巨大混合磨玻璃結(jié)節(jié)。黃色細箭頭指示的是磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣的磨玻璃成分。結(jié)節(jié)中心發(fā)白的是結(jié)節(jié)的實性成分。黃色細箭頭正對著磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部彎彎曲曲的黑縫，就是結(jié)節(jié)內(nèi)部扭曲擴張的支氣管，被腫瘤侵犯以后支氣管壁不柔順光滑，看起來僵硬。

上圖是第一張CT的縱隔窗照片，磨玻璃結(jié)節(jié)里面的灰色的東西就是實性成分。我用藍色箭頭指示了兩塊大的實性成分。橙色箭頭指示的是腫大的肺門淋巴結(jié)。

上圖，正常的肺裂位置我用藍色細箭頭標(biāo)示。腫瘤牽拉引起肺裂處胸膜凹陷10毫米左右，我用三個黃色箭頭標(biāo)示凹陷處的胸膜。

這個磨玻璃結(jié)節(jié)一看就基本上是惡性的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，比較巨大，超過30毫米，實性成分較多，胸膜凹陷明顯，內(nèi)部支氣管僵硬擴張，估計是早期的浸潤性腺癌。正常情況下，磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前不需要支氣管鏡檢查。但是這個病人比較特殊，距離肺門較近，我擔(dān)心支氣管受累及，術(shù)前親自帶病人到胸外科的氣管鏡室進行了支氣管鏡檢查，沒有看到右上葉支氣管壁受累及。實性成分多，擔(dān)心骨轉(zhuǎn)移，術(shù)前還進行了全身骨掃描，結(jié)果沒有見到骨轉(zhuǎn)移。實性成分多，擔(dān)心顱腦轉(zhuǎn)移，術(shù)前還進行了顱腦磁共振檢查，結(jié)果沒有見到顱腦轉(zhuǎn)移。

上圖，這個病人還有一個35毫米的食管囊腫。因為沒有癥狀，是良性病變，為了減少創(chuàng)傷，這次手術(shù)就不治療了。

手術(shù)做了微創(chuàng)手術(shù)，胸腔鏡下的右上肺葉切除術(shù)，還有肺門淋巴結(jié)清掃和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)后病理如下：

病理檢查：右上肺:周圍型結(jié)節(jié)型腺癌,中-低分化(微乳頭型30%,乳頭型20%,腺泡型20%,實體型20%),部分伴鱗癌分化(約10%),脈管內(nèi)見癌栓,累及胸膜；支氣管切緣。(-)。

下面我進行病理報告的分析。

周圍型結(jié)節(jié)型腺癌,：就是浸潤性腺癌。

中-低分化：惡性度較高。

微乳頭型30%,乳頭型20%,腺泡型20%,實體型20%：當(dāng)中90%的成分是腺癌，腺癌中最壞的亞型——微乳頭亞型占30%，腺癌中第二壞的亞型——實體亞型占20%。這兩種惡性度較高的亞型占50%。所以惡性度較高。容易術(shù)后轉(zhuǎn)移。

部分伴鱗癌分化(約10%)：有的腺癌細胞有點向鱗癌的方向分化，就是說同時具備腺癌和鱗癌的特點，比較可惡，惡性度也比較高。

脈管內(nèi)見癌栓：小血管里面被腫瘤給栓塞堵死了，說明容易轉(zhuǎn)移。

累及胸膜：與術(shù)前胸膜凹陷處的判斷一致。

第11組淋巴結(jié)有一個有轉(zhuǎn)移。

上圖，是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在CT上的位置。

這個肺癌，屬于混合磨玻璃結(jié)節(jié)，巨大，惡性度高，侵犯胸膜，有微乳頭成分，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分期為T2N1M0。不是早期腫瘤，是中期肺癌。術(shù)后進行了基因檢測，可惜沒有靶向藥物治療。術(shù)后進行了3周期的化療。

病人身高150厘米，體重150斤。體型特殊，腿細、上半身比較重。術(shù)后我和一助、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士把病人從手術(shù)床上抬到轉(zhuǎn)運床上時，我一用力，不小心把我的腹股溝韌帶給拉傷了。還好這是我當(dāng)天的第二臺手術(shù)，當(dāng)天沒有手術(shù)了，我可以逐步養(yǎng)傷。

手術(shù)中進行了縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后第一個月復(fù)查CT，胸水比較多。我給病人進行了胸腔積液穿刺引流術(shù)。抽出的水不是正常的淡黃色或淡紅色澄清胸水，而是乳黃色的乳糜液。。我說：“術(shù)后讓你一個月不吃油，是不是回家以后吃油了？”病人說：“回家以后沒有吃油?！辈∪说牡艿苎a充說：“為了慶祝病人順利出院，我們一起去飯店吃了一頓飯?！蔽叶?，雖然在家里面沒有吃油，但是回家前在飯店吃了一頓大餐，飯店里面的菜必然油多，很容易誘發(fā)術(shù)后的乳糜胸。經(jīng)過3次胸腔穿刺術(shù)和兩三周的藥物治療，乳糜胸治愈了。

術(shù)后每3個月復(fù)查CT等影像檢查一次。術(shù)后36個月，就是術(shù)后整整3年時，出現(xiàn)兩個腦轉(zhuǎn)移灶，此時患者沒有明顯的頭痛等癥狀。

上圖，顱腦磁共振可見左腦、右腦各出現(xiàn)一枚腦轉(zhuǎn)移灶。

說明此患者雖然是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，理論上磨玻璃結(jié)節(jié)生長緩慢，很難出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。但是有微乳頭成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果較大，術(shù)后容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這個患者腦轉(zhuǎn)移以后繼續(xù)繼續(xù)放療化療等治療腦轉(zhuǎn)移灶。

我的兩點想法：

1、 目前看，此患者手術(shù)后活5年問題不大。此患者磨玻璃結(jié)節(jié)巨大，當(dāng)年也是從一個小的磨玻璃結(jié)節(jié)緩慢增大的。如果在比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)時候，8-10毫米左右緩慢增大時切除，可以基本不影響壽命。

2、 微乳頭亞型的肺腺癌容易轉(zhuǎn)移。手術(shù)前很多醫(yī)生覺得這個磨玻璃結(jié)節(jié)有可能是炎性磨玻璃結(jié)節(jié)，特別是好幾家大醫(yī)院的影像報告說有相當(dāng)可能是炎性病變，需要抗炎排除。但是我覺得不像是炎性磨玻璃結(jié)節(jié)，抓住幾個被忽略的惡性征象，認(rèn)為基本上是早期浸潤性腺癌。所以，我術(shù)前沒有安排患者先抗炎兩周，休息1周再復(fù)查CT，而是直接手術(shù)治療。總體上替患者縮短了3-4周的術(shù)前時間。此肺癌越早手術(shù)治療效果越好，在一定程度上延長了患者的壽命。

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