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         一、腦卒中相關性肺炎的診治現(xiàn)狀
        腦卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)的概念由Hilker于2003年首先提出,是卒中后致死的重要危險因素之一,并且增加住院時間及醫(yī)療費用,給家庭和社會帶來沉重的負擔。近年來，我國神經(jīng)內(nèi)科、急診科、呼吸科、感染科及重癥醫(yī)學科等多學科專家,對2010版進行更新和修訂,以適應SAP臨床防治工作的需要。
        SAP定義為非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。其發(fā)病群體為腦卒中后患者,SAP最主要的發(fā)病機制是腦卒中后意識障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸,以及卒中引起的免疫抑制。國外流行病學數(shù)據(jù)顯示,SAP發(fā)病率為7%~38%。我國國家腦卒中登記中心的資料統(tǒng)計缺血性腦卒中患者SAP發(fā)病率為11.4%,出血性腦卒中患者為16.9%。有研究顯示SAP的發(fā)病率為35.97%,遠高于通常意義上的院內(nèi)獲得性下呼吸道感染的發(fā)病率1.76%~1.94%,SAP增加卒中患者的30d病死率達3倍,同時1年和3年死亡風險均上升。
        二、腦卒中相關性肺炎的病原譜
        SAP病原菌尚缺乏大規(guī)模多中心的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù),通常認為以革蘭氏陰性桿菌（G-）為主,多種細菌及厭氧菌混合感染多見,而且疾病過程中病原體往往多變,病原學檢查難度較大,易出現(xiàn)多耐藥菌。El-Solh等應用保護性肺泡灌洗研究發(fā)現(xiàn),最多見的病原體是G-桿菌(49%)如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等,厭氧菌(16%)及金黃色葡萄球菌(12%),最多見的厭氧菌是普雷沃菌和梭狀桿菌,22%為混合感染20%是2種病原體混合感染,2%為3種病原體。
        三、腦卒中相關性肺炎的診斷標準
        1.SAP的診斷標準
        (1)至少符合下列標準中任意1項:
        ①無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)。
        ②白細胞減少(<≤4&times;109/L)或白細胞增多(≥10&times;109/L）
        ③年齡≥70歲老年人,無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變。
        (2)并且至少符合下列標準中任意2項:
      ①新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加。
      ②新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)。
      ③肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音。
      ④氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO2/FiO2<300),需氧量增加]。
      (3)胸部影像檢查至少具有下列表現(xiàn)中任意1項:新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影。
        SAP需要與醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)、社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)、呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)及吸入性化學性肺炎(chemicalpneumonitis)相鑒別。
      四、卒中相關性肺炎的治療與管理
        1、應積極治療原發(fā)病;加強口腔護理及綜合管理,可以減少或預防肺部感染的發(fā)生。早期營養(yǎng)支持:發(fā)病24~48h盡量讓腦卒中患者口服食物;若患者不能經(jīng)口進食,推薦應用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),能腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。存在經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者,需要在3~7d啟動腸外營養(yǎng)。
        2、SAP抗感染的治療原則是經(jīng)驗性治療與目標抗感染治療有機結合,初始方案的選擇應該綜合考慮宿主因素、病原菌特點、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特征及當?shù)夭≡餍胁W特點,兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素,選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物,必要時聯(lián)合用藥。通常推薦選用靜脈制劑,期間應在療效反應和病原學資料的基礎上及時調(diào)整用藥。根據(jù)CURB-65或PSI量表評估,輕中度SAP患者首選β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑的復合制劑(如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等)或頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑等)或氧頭孢烯類抗感染藥物(拉氧頭孢或氟氧頭孢),療程一般5~7d;評估為中重癥者首選厄他培南,或者美羅培南、亞胺培南、比阿培南等,平均療程7~10d,抗厭氧菌的治療可以首選硝基咪唑類藥物(如左旋奧硝唑、甲硝唑、替硝唑等)。根據(jù)耐藥菌危險因素評估或者微生物培養(yǎng)證實為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和碳青霉烯耐藥腸桿菌(carbapenem-resistantEnterobacter,CRE)感染,應適當延長療程至10~21d。MRSA感染時可應用萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺或者 替 考 拉寧;銅綠假單胞菌感染時建議應用抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南等)治療,必要時聯(lián)合應用喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等)或氨基糖苷類藥物;鮑曼不動桿菌的耐藥率普遍很高,可以應用舒巴坦制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)或碳青霉烯類、替加環(huán)素、多黏菌素治療,甚至可前述藥物聯(lián)合應用;CRE感染的患者應用頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素或替加環(huán)素。注意喹諾酮類藥物會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的問題,特別是對于本次腦卒中較嚴重、病變鄰近皮質(zhì)或既往有癲癇史者。
      五、卒中相關性肺炎的預防
      患者床頭抬高30°~45°是預防SAP的有效措施。對卒中患者早期吞咽功能評估和訓練可減少SAP發(fā)生。應加強氣道管理和喂養(yǎng)管理,存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或誤吸的患者,采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。