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患者提問：疾病:先兆性流產(chǎn)病情描述:末次月經(jīng)：5月14日。停經(jīng)44天有少量出血三次（咖啡色）您好！請問我可以減少藥的劑量嗎？或者是只打針？希望提供的幫助:請醫(yī)生給我一些治療上的建議所就診醫(yī)院科室:上海第一婦幼保健院  婦科
用藥情況:服用說明:6月25日:黃體酮膠囊/每日兩次每次兩粒+保胎靈每日三次每次三粒河北省人民醫(yī)院生殖遺傳科張寧
7月2日:持續(xù)還有出血，繼續(xù)黃體酮膠囊/每日兩次每次兩粒+保胎靈每日三次每次三粒+黃體酮針劑20gm每天一次，（加針劑我問醫(yī)生有沒有必要才加的）。針劑打完兩天就沒有出血.
7月8日:繼續(xù)黃體酮膠囊/每日兩次每次兩粒+保胎靈每日三次每次三粒+黃體酮針劑20gm每天一次（開了10天的）至今每次打完針劑就犯困想睡覺，全身無力，現(xiàn)在已經(jīng)沒有出血可以減少藥的劑量嗎？今天懷孕整整兩個月！

河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧回復(fù)：

事情也許和你認(rèn)識的有些不同。在我眼里事情是另外一個樣子的。

首先我認(rèn)為這個世界上就沒有先兆流產(chǎn)這個概念。我認(rèn)為醫(yī)生可以看病，但是不應(yīng)該去預(yù)測是否會發(fā)生流產(chǎn)。孕期出血本來就是懷孕后很常見的一個現(xiàn)象。胚胎出現(xiàn)問題會導(dǎo)致出血，正常妊娠也可以出現(xiàn)出血。胚胎出現(xiàn)問題時發(fā)生出血，是因為胚胎出現(xiàn)停育在前，母體自我保護將胚胎排出，所以這個過程中會有出血，而且在胚胎排出的過程中會有腹痛。此時，胚胎出現(xiàn)停育是出血的因，而出血是胚胎停育的果，這是妊娠出問題的情況。而另一種胚胎發(fā)育正常合并的出血我們沒有必要特殊處理，就像所有出血一樣，血會自己止住的。因為你現(xiàn)在有胎心，證實當(dāng)時胚胎沒有停育，所以你屬于這種正常的孕期出血。血是鮮紅色的，當(dāng)血不出后，尤其是少量出血的情況下，你就不會發(fā)現(xiàn)有出血，這些出血寄存在宮腔里。當(dāng)你活動過多的時候，這些血會慢慢的流出來，因為是體內(nèi)的積血，所以往往是褐色的，而不是鮮紅色的。這種情況我們什么也不處理過幾天積血排完也就不再有了。

而你當(dāng)時檢查發(fā)現(xiàn)孕酮低，以為是孕酮低導(dǎo)致的出血，而孕酮低又和自然流產(chǎn)有關(guān)系。你就誤以為是孕酮低快導(dǎo)致你胚胎停育了，已經(jīng)開始陰道出血了，又被科普告知“先兆流產(chǎn)”的概念，所以理所應(yīng)當(dāng)?shù)暮ε聲霈F(xiàn)問題。然后開始用黃體酮保胎，過了幾天血自己停了，你卻以為是因為黃體酮起效了，所以血不出了。把黃體酮當(dāng)做了和保胎靈當(dāng)做了特效藥，認(rèn)為自己用這些藥是完全復(fù)合邏輯的。

這里邊的腦筋急轉(zhuǎn)彎太多，連我自己也蒙在鼓里好多年。更何況是你們，經(jīng)歷過一兩次懷孕精神高度緊張的孕期婦女。

黃體酮針劑不會影響你頭暈，導(dǎo)致你頭暈的應(yīng)該是黃體酮膠囊，保胎靈吃了可能會惡心。如果讓我跟你說這三個藥物里邊效果最好的是黃體酮針劑。但是很多患者不相信另外兩個藥物可以不用。其實你想想，這三個藥物里邊哪個藥物最貴，哪個藥物最便宜？相差有多大？黃體酮針劑幾毛錢的藥物。如果其它兩個幾百塊錢的藥物效果好為什么還要用幾毛錢的藥物？范偉說，不求最好，但求最貴。像保胎靈這樣，名字暗示效果的藥物我從來不用。我建議你先把黃體酮膠囊和保胎靈停藥，然后肌注3天黃體酮注射液，然后停藥，觀察。

孕激素是一個檢測值，這個檢測值有不可靠性，醫(yī)學(xué)上如果關(guān)注對比一個值增長的情況要比單純評估一個數(shù)值的高低更有意義。孕酮我們只是看這個激素水平的高低，就容易受到測量不準(zhǔn)確的誤差影響。

這里邊同樣有一個腦筋急轉(zhuǎn)彎，孕激素保胎有效但是孕激素檢測不可靠，所以參考孕激素的結(jié)果進(jìn)行保胎就變得不可靠了。我們無法根據(jù)孕激素結(jié)果準(zhǔn)確的去判斷什么樣的情況需要用保胎藥什么樣的情況不需要用保胎藥。

說孕激素檢測不準(zhǔn)，你第一次孕酮檢測是14.16ng/ml，這個結(jié)果是不高，而且你又有出血，如果是我，我當(dāng)時也會給你用黃體酮保胎，事后諸葛亮誰都會說。但是我不會給你用這么多的藥物。你用黃體酮注射液和黃體酮膠囊，加在一起應(yīng)該增加血里邊14個單位的孕酮水平，也就是復(fù)查孕酮應(yīng)該是28ng/ml。而你再檢測是47.38ng/ml，這顯然和第一次檢測的結(jié)果不復(fù)合。所以這兩次的結(jié)果肯定有一次是不可靠的。而在短短2周的時間里，孕激素不會自己有明顯的增長。

我現(xiàn)在建議你停藥的根據(jù)是你HCG水平比較高，這說明絨毛活性比較好，而且現(xiàn)在也已經(jīng)有胎心了。所以認(rèn)為再用黃體酮保胎的意義已經(jīng)不大了。

12~14周復(fù)查超聲，測量胎兒頸后透明帶的超聲，這是最早排除畸形的篩查。
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患者提問：
非常感謝您的解答！ 這兒的醫(yī)生讓后天去B超復(fù)查還有這個必要嗎？我從知道懷孕到現(xiàn)在2個月已經(jīng)照過4次B超了！

河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧回復(fù)：
距離上次超聲可以兩周做一次超聲復(fù)查就可以，因為無關(guān)孕酮，12周之前停育的幾率就是很高的，這種停育和本身妊娠出生缺陷的淘汰有關(guān)系，因為人體的主要器官發(fā)育都發(fā)生在孕12周之前，在孕12周之前是人體框架的形成，而后續(xù)則是這個框架的豐滿過程。因此在器官形成期發(fā)生錯誤胚胎自然會終止發(fā)育而停育。這種錯誤可能源自胚胎自身的染色體異?；蚴艿侥阁w環(huán)境的干擾。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好處是如果這個時候出現(xiàn)問題胚胎早期自然流產(chǎn)掉以有利于節(jié)約母體的營養(yǎng)成分，而在自然界女性懷孕對女性來說是極其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盤建立了所以流產(chǎn)率就低了。而之前因為沒有胎盤，黃體功能不好所以才導(dǎo)致的停育。如果真的是因為孕12周之前沒有胎盤形成所以導(dǎo)致了絕大多數(shù)的流產(chǎn)發(fā)生，萬能的上帝會在女人一懷孕就創(chuàng)造出來了胎盤而不是黃體，會讓胎盤形成的更早。人體是自然的精華。而孕12周之前黃體和人體的子宮內(nèi)膜構(gòu)成了完美的自然清宮體系，當(dāng)胚胎出現(xiàn)異常停育時，母體的黃體便終止了雌孕激素的分泌，因為雌孕激素的降低導(dǎo)致子宮和內(nèi)膜分離，從而使胚胎排出體外。

這幾天做超聲都可以，這次做完超聲之后，再做超聲就放到12~14周正常排畸超聲檢查就可以了。你之前多的有點勤，但是已經(jīng)做了，后邊該怎么做還是怎么做吧，12~14周超聲之后20周左右再次超聲。26周左右再次超聲，32周再次超聲，分娩前再次超聲?，F(xiàn)在補充葉酸，建議選用復(fù)合葉酸制劑愛樂維到胎兒分娩。這次去復(fù)查，只復(fù)查超聲就可以了，沒有必要再檢驗激素了。

患者提問：
好的，那我注射黃體酮針劑還是按照原來的20gm一天一次是嗎？

河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧回復(fù)：
把其它藥物先停掉，每天肌注20mg黃體酮注射液，再使用3天停藥。

患者提問：
今天有B超，孕囊宮低偏右有問題嗎？醫(yī)生什么也沒說就讓下個月7號去復(fù)查！

河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧回復(fù)：

你的大夫的意思就是你現(xiàn)在沒事，不用查了，11周再去做超聲復(fù)查就可以了，11-13+6周有一個超聲檢查叫胎兒頸后透明帶的厚度，這是一個排除畸形的檢查，有一定的意義，所以建議你去做。但是我認(rèn)為你別7號去，你再多托一個星期，就是14號以后去，這個超聲別掐著11周的邊做，等到12周以后再做效果好。孕囊在哪里都沒事。宮底偏右不是問題。

患者提問：
知道了，謝謝您！

患者提問：

您好！今天做NT，因為不在本地醫(yī)院建卡所以沒抽血，回建檔醫(yī)院再做早唐可以嗎？

河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧回復(fù)：
可以做早期唐篩，但是我推薦你在懷孕16周以后直接做無創(chuàng)靜脈血檢測。更直接更精準(zhǔn)，早期和中期唐氏篩查意義不大。
建議：點擊此處參考我的文章 《一個女人懷孕后要做多少次唐氏篩查》

患者提問：
好的，我想問一下：我B超單上胎盤下緣達(dá)內(nèi)口是胎盤前置嗎？

河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧回復(fù)：

其實現(xiàn)在談這個問題沒有什么意義，32周以后胎盤遮擋或者覆蓋宮頸內(nèi)口才叫前置胎盤，絕大多數(shù)胎盤隨著子宮的增大就被拉上去了?，F(xiàn)在最多只能叫一個胎盤前置狀態(tài)沒有什么意義。

什么才應(yīng)該是真正的先兆流產(chǎn)？真正“先兆流產(chǎn)”的概念已經(jīng)失傳已久。

孕期出血分為兩種：

1.自然流產(chǎn)的發(fā)生過程：

胚胎發(fā)育到一定階段出現(xiàn)問題→胚胎停育→自然流產(chǎn)開始發(fā)生→雌孕激素生理性下降→母體免疫排斥→微血栓形成→子宮內(nèi)膜包裹著胚胎和母體分離→分離過程中導(dǎo)致陰道出血（先兆流產(chǎn)）→宮口打開胚胎排出過程中伴隨著陰道出血和腹痛（難免流產(chǎn)）→胚胎完全排出體外腹痛停止宮口閉合（完全流產(chǎn)）→陰道出血和褐色分泌物停止→自然流產(chǎn)結(jié)束

如果在胚胎排出過程中胚胎組織沒有完全排出而宮口閉合稱之為不完全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。

因此胚胎停育≠稽留流產(chǎn)。而屬于自然流產(chǎn)沒有開始發(fā)生的階段。

2.其它過原因造成的陰道出血：

胚胎正常發(fā)育過程中依然也有可能造成出血：

胚胎正常發(fā)育→因為HCG對子宮內(nèi)膜的刺激或機械力的作用造成局部血管出現(xiàn)破潰→少量陰道出血（不是先兆流產(chǎn)）→此時胎心好而后續(xù)依然正常發(fā)育

因此并非所有孕期陰道出血都叫做先兆流產(chǎn)，只有胚胎因為停育開始要排出體外，在分離過程中出現(xiàn)的陰道出血稱之為先兆流產(chǎn)。此時的先兆流產(chǎn)是不可避免的。而非胚胎在正常發(fā)育過程中局部小血管破潰造成的出血也叫做先兆流產(chǎn)。孕期出血就像所有出血一樣，我們什么也不做，出血也會慢慢停止的。

至于個案是胚胎停育或?qū)m外孕導(dǎo)致的陰道出血還是胚胎正常發(fā)育過程中因為HCG對內(nèi)膜的刺激或者外力機械性作用造成的子宮內(nèi)膜血管破潰造成的出血，在孕6周前推薦靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）檢查，孕7周以后靠超聲檢查。

月經(jīng)規(guī)律的情況下停經(jīng)45天以前優(yōu)先激素檢查，停經(jīng)46天以上優(yōu)先超聲檢查。必要時兩者結(jié)合。

在人類還沒有激素測定，沒有超聲檢測的時代，只是看到出血之后有一部分人發(fā)生了流產(chǎn)，誤以為出血可以造成流產(chǎn)?？匆娮约撼鲅?xí)慣性的腿軟休息之后有人又繼續(xù)妊娠了，所以覺得休息可以避免一部分人流產(chǎn)，而之后“概念性醫(yī)療”的興起，開始給孕期出血的人用藥，必然那些本來出血后依然會繼續(xù)妊娠的人將在用藥后得以繼續(xù)妊娠。而那些胚胎已經(jīng)停育終歸要流產(chǎn)的人，誤以為碰到了庸醫(yī)或者用藥晚了而發(fā)生自然流產(chǎn)。再往后，因為“預(yù)防醫(yī)學(xué)”概念的興起，假如一個女人發(fā)生過自然流產(chǎn)再次懷孕在出血之前提前用藥，自然會將藥物的保胎成功率大為提高到85%。如果這個女人在孕期再次發(fā)生陰道出血而最后順利分娩了寶貝，更突顯了藥物的保胎成效和預(yù)防醫(yī)學(xué)的偉大意義。而當(dāng)時因為統(tǒng)計學(xué)的空白，人類尚不知道假如一個女人發(fā)生一次自然流產(chǎn)再此妊娠不做任何干預(yù)的妊娠成功率是85%。

而后因為檢驗學(xué)的發(fā)展我們開始檢測孕酮，發(fā)現(xiàn)了停育的胚胎孕酮低，或者發(fā)現(xiàn)孕酮低后胚胎停育了。而眾所周知女人懷孕后需要產(chǎn)生孕酮，就建立起孕酮低導(dǎo)致停育的因果聯(lián)系。近代，又在停育的胚胎中發(fā)現(xiàn)了微血栓形成，誤以為使用肝素預(yù)防血栓可以避免自然流產(chǎn)的發(fā)生。又因為免疫學(xué)的興起，器官移植技術(shù)的發(fā)展，讓人聯(lián)想到母體懷孕是同種異體移植，開始揣測是因為母體排斥導(dǎo)致了自然流產(chǎn)的發(fā)生。并且都有各自的數(shù)據(jù)支撐各自的理論。只是人類發(fā)現(xiàn)停育永遠(yuǎn)是停育出現(xiàn)之后。因此這些數(shù)據(jù)可能只是證明了胚胎停育后母體出現(xiàn)的表現(xiàn)。

量子力學(xué)中有一個不確定性理論，由于在一定的條件下，不同的測量將會得到不同的值。也就是說當(dāng)你測量它時，可能得到這個值，可能得到那個值，得到的值是不確定的。這就是邏輯世界中的測不準(zhǔn)原則。因此這些數(shù)據(jù)充其量只能用于病因?qū)W相關(guān)性指導(dǎo)，而現(xiàn)實中不能作為病因的診斷，用于臨床指導(dǎo)用藥尚不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

本人在此聲明一點，使用孕激素保胎的確可以增加妊娠的成功率。但受限于目前的科技水平，目前檢查手段的精準(zhǔn)程度以及患者的個體差異，單靠孕激素檢測結(jié)果我們尚無法區(qū)分何種情況需要使用孕激素什么樣的情況不需要使用孕激素。需結(jié)合患者的病史以及雌激素的水平進(jìn)行綜合評估。因為黃體產(chǎn)生的是雌激素和孕激素，因此我認(rèn)為當(dāng)雌孕激素都低的時候進(jìn)行雌孕激素的補充比單純孕酮低給予孕激素的補充更有意義。換句話說用兩種指標(biāo)評估黃體功能比用一個指標(biāo)去評估可能意義更明確。但是有過多次停育（自然流產(chǎn)史）的患者，以及年齡較大的患者根據(jù)情況還是推薦使用孕激素保胎的。

建議：點擊此處參考我的文章 《早孕期激素檢測之定風(fēng)波》