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溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切除術(shù)適應證及術(shù)式10年變化趨勢

2024年10月14日【健康號】微醫(yī)藥閱讀 3018

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切除術(shù)適應證及術(shù)式10年變化趨勢

【摘要】目的探討溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院2010年至2019年10年間玻璃體切除術(shù)適應證及術(shù)式的變化趨勢。方法回顧性調(diào)查研究。納入2010年1月1日至2019年12月31日溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院施行玻璃體切除手術(shù)的病例22491例，其中男性12287 例，女性 10204例，年齡范圍為1歲至95歲。根據(jù)玻璃體切除手術(shù)適應證（視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、眼外傷、無視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜疾病、晶狀體病變及其他眼病）、手術(shù)類型（前段玻璃體切除術(shù)、單純玻璃體切除術(shù)及玻璃體切除聯(lián)合晶狀體手術(shù)）及玻璃體腔填充物（氣體、硅油及其他液體）進行分類，記錄分析上述適應證及手術(shù)方式變化趨勢及患者的人口學資料。結(jié)果玻璃體切除術(shù)年手術(shù)量由2010年的1398例逐漸增加至2019年的3791例。手術(shù)患者平均年齡由從2010年的（50.1±16.4）歲上升至2019年的（57.2±14.5）歲，手術(shù)患者以男性為主，但女性比例逐年增加（2010年39.7%增至2019年46.6%）。前4位玻璃體切除術(shù)適應證依次為視網(wǎng)膜脫離6618例（29.4%），黃斑疾病4946例(22.0%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變4433例(19.7%)及眼外傷3490例(15.5%)。接受手術(shù)的黃斑疾病數(shù)量及構(gòu)成比逐年增多，由2010年195例（14.0%）增加至2019年1054例（27.8%），已成為玻璃體切除術(shù)的首位適應證。手術(shù)類型方面，玻璃體切除聯(lián)合晶狀體手術(shù)為13896例（61.8%），所占的比例明顯上升（2010年55.2%，2019年69.0%）。玻璃體腔填充物方面，氣體及硅油是玻璃體切除術(shù)后的主要填充物，占69.4%至83.4%。在近5年以來，硅油填充比例顯著下降（2010至2014年41.6%，2015至2019年35.1%）。結(jié)論 2010至2019年溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切除手術(shù)的主要適應證為視網(wǎng)膜脫離、黃斑疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，其中黃斑疾病占比逐年增加。玻璃體切除聯(lián)合晶狀體手術(shù)已成為主流術(shù)式。玻璃體切除術(shù)后硅油填充的使用比例在逐漸下降。

【關(guān)鍵詞】玻璃體視網(wǎng)膜疾??；玻璃體切除術(shù)；適應證；玻璃體腔填充物

眼底病是重要的不可逆性致盲性眼病，全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study）顯示，2020年全球?qū)⒂谐^1400萬人因眼底病而導致低視力及盲[1]。流行病學研究結(jié)果顯示，眼底病所導致的低視力與盲的比例逐漸上升，已經(jīng)成為城市地區(qū)老年人群視力損害及盲的首位病因[2, 3]。自1971年Machemer等提出了17G經(jīng)睫狀體扁平部閉合式玻璃體切除術(shù)以來[4]，玻璃體切除術(shù)一直作為眼底病的重要治療手段之一。經(jīng)過近半世紀的發(fā)展，玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)在玻璃體切除儀器類型、輔助器械及眼內(nèi)填充物等方面都有了巨大改進，有效提高了該手術(shù)的安全性與有效性，讓玻璃體切除術(shù)廣泛應用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病、眼外傷及晶狀體病變等各類眼部疾病中，為防盲治盲工作做出了巨大貢獻[5]。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，新型藥物及激光治療手段的出現(xiàn)，以及臨床治療觀念的改變，玻璃體切除術(shù)的適應證也在改變[6, 7]。本研究通過收集溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院2010年至2019年施行玻璃體切除術(shù)的病例資料，分析患者基本特征、適應證構(gòu)成比及術(shù)式等變化趨勢，以了解玻璃體切除手術(shù)變化趨勢，為我國玻璃體切除術(shù)的治療現(xiàn)狀提供參考。

資料與方法
1.1資料收集
本研究為回顧性病例系列研究。利用溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，查詢并記錄2010年1月1日至2019年12月31日在溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院接受玻璃體切除術(shù)患者的資料。本研究共納入接受玻璃體切除術(shù)患者22491例，其中男性12287 例（54.6%），女性 10204例（45.4%），年齡范圍為1歲至95歲。
1.2資料分析
根據(jù)玻璃體切除手術(shù)適應證進行分類，記錄每類眼部疾病每年例數(shù)，計算其所占百分比。眼病主要分為以下7類：（1）視網(wǎng)膜脫離（包括孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、出血性視網(wǎng)膜脫離，不包括由于糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離）；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（3）黃斑病變（包括黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑板層裂孔、玻璃體黃斑牽拉綜合征）；（4）眼外傷；（5）無視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜疾?。òúＡw混濁、玻璃體積血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜下出血等）；（6）晶狀體病變（包括復雜性白內(nèi)障、晶體脫位、人工晶體脫位等）；（7）其他眼病，包括眼腫瘤、非外傷性眼內(nèi)炎、寄生蟲等。根據(jù)手術(shù)方式分為（1）前段玻璃體切除；（2）單純玻璃體切除；（3）玻璃體切除聯(lián)合晶狀體手術(shù)（白內(nèi)障摘除術(shù)或白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)等）。根據(jù)術(shù)畢玻璃體腔填充物情況分為（1）氣體填充；（2）硅油填充；（3）其他液體填充。
1.3 統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，主要為統(tǒng)計學描述。采用均數(shù)±標準差描述連續(xù)型變量，采用百分比描述分類變量的構(gòu)成比，以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
2.1 玻璃體切除手術(shù)變化趨勢
玻璃體切除手術(shù)量從2010年1398例增加至2019年的3791例，呈逐年上升趨勢（表1）。玻璃體切除手術(shù)患者的平均年齡從2010年的（50.1±16.4）歲增長至2019年的（57.2±14.5）歲，患者年齡呈逐年增大趨勢。2010年至2019年，玻璃體切除手術(shù)患者中男性比例均高于女性，但女性患者比例從2010年的39.7%增加至2019年的46.6%，呈現(xiàn)逐年增加趨勢。
2.2玻璃體切除術(shù)適應證分布及變化
本研究所納入的22491例接受玻璃體切除手術(shù)的患者中，視網(wǎng)膜脫離比例最高，占29.4%，其次為黃斑疾病，占22.0%，糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷和無視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜疾病所占比例分別為19.7%、15.5%和7.4%，晶狀體疾病及其他眼病共占6.0%。視網(wǎng)膜脫離為玻璃體切除術(shù)的首位適應證，手術(shù)量呈現(xiàn)遞增趨勢（圖2）。糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑疾病也呈遞增趨勢，近6年（2014-2019年），黃斑疾病及糖尿病視網(wǎng)膜病變與視網(wǎng)膜脫離共同組成玻璃體切除術(shù)的前三位適應證。黃斑疾病上升趨勢最為明顯，從2010年的13.95%上升至2019年27.80%，2019年成為玻璃體切除術(shù)的首位病因。眼外傷手術(shù)量較為穩(wěn)定，但所占比例逐漸降低，占比從2010年的24.39%下降至2019年10.63%。2013年以前眼外傷為玻璃體切除術(shù)的第二位適應證，但從2014年起跌出適應證的前三位。
2.3 不同玻璃體切除術(shù)手術(shù)類型及玻璃體腔填充物變化趨勢
2010至2019年，玻璃體切除聯(lián)合晶狀體摘除這類“前后聯(lián)合”手術(shù)類型一直處于主導位置，且所占比例逐漸上升，由2010年的55.2%上升至2019年的69.0%，10年間前后聯(lián)合手術(shù)比例增長了13.8%。單純后段玻璃體切除手術(shù)的占比則由2010年的38.2%下降至2019年的26.6%。前段玻璃體切除術(shù)比例相對穩(wěn)定。在玻璃體腔填充物方面，氣體及硅油是玻璃體切除術(shù)后的主要填充物，占69.4%至83.4%，其中硅油填充占比在近5年呈下降趨勢，5年平均比例由2010年-2014年的41.6%下降到2015年-2019年的37.2%（表3）。其他液體填充比例呈上升趨勢，由2010年的16.6%上升至2019年的25.1%。
討論
1971年Machemer等首次報道了17G經(jīng)睫狀體扁平部閉合式玻璃體切除術(shù)[4]。1972年O'Malley等設計了更為細小的20G玻璃體切割頭，并提出三通道玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)[8]，此后玻璃體切除術(shù)一直作為眼底病的重要治療手段之一。近半世紀以來，經(jīng)研究者不斷改良，玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷數(shù)次變革，由最初的20G傳統(tǒng)三通道玻璃體切除術(shù)，到主流的23G、25G無縫線玻璃體切除術(shù)[9, 10]，再到新推出的27G玻璃體切除系統(tǒng)[11]，玻璃體切除手術(shù)已全面進入微創(chuàng)時代，其手術(shù)安全性及有效性得到很大提高，適應證的選擇也越來越廣[5, 12]。
本研究顯示溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院近10年來玻璃體切除手術(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，且患者平均年齡逐漸增加。這與陳焓等[13]報道的廈門大學附屬第一醫(yī)院眼科玻璃體切除術(shù)變化趨勢相一致。該研究回顧分析了1995年至2004年該院眼科行玻璃體切除術(shù)患者流行病學特征，發(fā)現(xiàn)10年來玻璃體切除術(shù)手術(shù)量逐年增加,由1995年的166例上升至2004年的546例，且老年人患者所占比例上升。國外也呈現(xiàn)相似的增長趨勢，El-Amir等[14]調(diào)查了1968年至2004年英國視網(wǎng)膜手術(shù)率變化情況，發(fā)現(xiàn)玻璃體切除術(shù)手術(shù)率由1968年的不足1例/10萬人增加至2004年的26例/10萬人。Kim等[15]基于韓國國民健康保險服務（Korean National Health Insurance Service）數(shù)據(jù)調(diào)查了2002至2013年韓國玻璃體切除術(shù)手術(shù)率，發(fā)現(xiàn)韓國年玻璃體切除手術(shù)率由2002年的15.1例/10萬人增加至2013年的49.4例/10萬人，增長趨勢在60歲以上老年人群中尤為明顯。Wubben等[16]基于美國醫(yī)療管理網(wǎng)絡（United States managed care network）數(shù)據(jù)庫分析了2001年至2013年美國玻璃體切除術(shù)手術(shù)率，發(fā)現(xiàn)美國12年間玻璃體切除術(shù)手術(shù)率增加了31%，而40至60歲人群的玻璃體除術(shù)率增長幅度最大（81%）。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的醫(yī)療保健意識逐漸加強，加上診斷技術(shù)的進步，讓越來越多的眼底病變被發(fā)現(xiàn)診斷，另外手術(shù)系統(tǒng)的改進也提高了玻璃體切除術(shù)的效率[12]，這些因素可能是手術(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢的原因。人口結(jié)構(gòu)老齡化進程的發(fā)展一方面造成就醫(yī)的老年人群比例增加，另一方面年齡是視網(wǎng)膜脫離及黃斑疾病等多種眼底病的危險因素[17, 18]，這可能是玻璃體切除術(shù)患者平均年齡增加的原因之一。
本研究中，玻璃體切除手術(shù)女性患者比例呈增加趨勢。陳焓等[13]在廈門大學附屬第一醫(yī)院眼科玻璃體切除術(shù)患者中也發(fā)現(xiàn)了相同情況。林惠芳等[19]報道了2011年至2015年間浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科患者流行病學情況，也發(fā)現(xiàn)女性眼病患者的比例逐漸升高。這可能與老齡化進程的發(fā)展相關(guān)，因為女性平均壽命更高，隨著玻璃體切除術(shù)患者年齡的提高，女性患者比例可能隨之上升。另一方面，眼外傷更容易發(fā)生于體力勞動為主的男性患者，眼外傷比例的下降可能導致男性患者數(shù)量降低，女性比例相對上升。
在本研究中，視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷及黃斑疾病為玻璃體切除術(shù)的主要適應證。1995年至2004年廈門大學附屬第一醫(yī)院眼科玻璃體切除術(shù)的主要適應證為眼外傷（33.9%）、復雜性視網(wǎng)膜脫離（27.9%）及糖尿病視網(wǎng)膜病變（13.1%）[13]，這與我院早期的情況類似：2010年至2012年我院玻璃體切除術(shù)的適應證以視網(wǎng)膜脫離、眼外傷及糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹?，?012年以后眼外傷所占比例逐漸降低，這可能是由于勞動防范意識的加強，嚴重的眼外傷發(fā)生率逐漸降低,需要實施玻璃體切除術(shù)的眼外傷患者比例下降[20]。另一方面，黃斑疾病的手術(shù)量及所占比例均呈現(xiàn)上升趨勢，該比例增加的原因可能有以下幾點。第一，光學相干斷層掃描（OCT）技術(shù)的更新與普及，黃斑疾病檢出率逐漸提高[21, 22]。第二，研究表明對于合并特發(fā)性黃斑前膜患者，實施黃斑前膜剝除合并白內(nèi)障摘除術(shù)能使其術(shù)后視覺質(zhì)量得到有效提高[23]，且剝除黃斑部內(nèi)界膜可降低黃斑疾病患者手術(shù)后黃斑前膜增殖率，改善視覺功能[24, 25]。因此，相比于保守觀察，眼底醫(yī)生更傾向于手術(shù)治療黃斑前膜。第三，微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)的應用與推廣，顯著提高了黃斑疾病玻璃體切除術(shù)效率、安全性和有效性，也提高了眼底醫(yī)生及黃斑疾病患者對這類手術(shù)的接受度[26-28]。隨著黃斑疾病占比的增加，黃斑疾病、視網(wǎng)膜脫離與糖尿病視網(wǎng)膜病變成為2014年來前三位的手術(shù)原因。與本研究結(jié)果一致，2002至2013年韓國玻璃體切除術(shù)的主要適應證為糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜前膜和黃斑裂孔[15]。2001年至2013年美國玻璃體切除術(shù)的主要適應證為視網(wǎng)膜脫離，黃斑裂孔或前膜，玻璃體疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變[16]。
本研究中，聯(lián)合晶狀體手術(shù)的玻璃體切除術(shù)為主要手術(shù)類型，且手術(shù)量呈現(xiàn)逐漸增長趨勢。白內(nèi)障是玻璃體切除術(shù)后的常見并發(fā)癥, 玻璃體切除術(shù)2年后并發(fā)癥白內(nèi)障的發(fā)生率高達79%至88%[29-31]。另一方面，玻璃體切除術(shù)后眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，顯著增加了白內(nèi)障手術(shù)的實施難度，而聯(lián)合晶狀體手術(shù)不僅能為玻璃體切除術(shù)提供更清晰的手術(shù)視野，同時也提高了手術(shù)預后[32, 33]。因此，眼底醫(yī)生逐漸傾向于選擇此類聯(lián)合手術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)及微切口白內(nèi)障手術(shù)的普及，玻璃體切除聯(lián)合晶狀體手術(shù)的難度逐漸降低，安全性與有效性明顯提高[12，34]。另外由于玻璃體切除術(shù)患者人群的老齡化，白內(nèi)障患病比例及嚴重程度隨之增加，故玻璃體切除聯(lián)合晶狀體手術(shù)的比例逐漸增長。
本研究中，玻璃體切除術(shù)后玻璃體腔填充物中硅油所占比例逐漸降低。硅油是玻璃體切除術(shù)后主要的眼內(nèi)填充物之一。硅油能夠產(chǎn)生較好的頂壓作用，有利于視網(wǎng)膜的貼附，被廣泛應用于復雜性視網(wǎng)膜脫離患者的玻璃體切除術(shù)后填充[35, 36],但硅油的乳化所導致的繼發(fā)性青光眼、角膜變性等系列并發(fā)癥也限制了其應用[37]。硅油填充比例降低，一方面可能由于玻璃體切除術(shù)適應證比例的改變，如眼外傷這類嚴重眼底病比例的下降而黃斑類眼底疾病的增加。另一方面，隨著微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)的進展以及手術(shù)醫(yī)師技巧的提高，視網(wǎng)膜脫離的復位比例逐漸增加，可能也降低了硅油的使用。
本研究存在一些局限性。首先，10年間我院玻璃體切除手術(shù)的主刀醫(yī)師存在變動，可能存在手術(shù)偏好等混雜因素；其次，本研究為單中心研究，手術(shù)方式及適應證構(gòu)成情況可能受到地區(qū)經(jīng)濟水平及產(chǎn)業(yè)特點等因素的影響，僅代表東南沿海經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)的情況，需要進一步的多中心研究來更加準確反映我國整體玻璃體切除手術(shù)的變化情況。最后，本研究為回顧性描述研究，僅能反應玻璃體切除術(shù)的變化趨勢，不能體現(xiàn)變化的原因，需要進一步的前瞻性研究來探索手術(shù)變化的內(nèi)在因素。
綜上所述，2010年至2019年這十年以來，溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切除手術(shù)量呈增長趨勢，手術(shù)患者呈老齡化趨勢發(fā)展，女性比例逐漸升高。手術(shù)適應證中黃斑疾病所占比逐年增加，前后聯(lián)合手術(shù)已成為主流玻璃體切除手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師對于硅油的依賴性逐漸降低。