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肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子（氣體、羊水、脂肪等）堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征。PE在西方國家是常見病，住院病人PE的發(fā)生率為0.4%，美國每年新發(fā)PE人數(shù)超過60萬，在我國也并不少見，PE占尸檢總數(shù)的4-11%。但由于其臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性，PE的誤診和漏診率長期高達80%，據(jù)估計每年僅約40-53/10萬人確診PE。PE在發(fā)達國家是常見的致死性急癥，未經(jīng)治療病死率高達25%-30%，而合理、及時的救治能使病死率降至2-8%。因此，提高醫(yī)生對PE的認知度、早期識別PE、制定規(guī)范化診療程序?qū)μ岣呶覈?/span>PE的診治水平、降低病死率和改善預后均顯得極為重要。上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科姜蓉

PE治療目標是搶救生命, 穩(wěn)定病情, 使肺血管再通。治療方式包括急性期治療、長期抗凝及預防等措施。對有PE高危/中危危險因素但仍處診斷過程中的患者可立即給抗凝治療 （IC類證據(jù)）。對診斷PE患者根據(jù)危險分層選擇合理的治療方式，除一般心肺支持外，包括減輕或解除血栓負荷、抗凝及預防性置入腔靜脈濾器等措施。

一、減輕或解除血栓負荷

對所有危險分層為高危，即伴心源性休克/持續(xù)低血壓的患者應(yīng)迅速減輕或解除血栓負荷，其方式包括溶栓、外科手術(shù)取栓和經(jīng)導管取栓或碎栓。

1、溶栓（Thrombolysis）

溶栓是高?；颊叩囊痪€治療，約92%的高?；颊吣軓娜芩ㄖ委煫@益，表現(xiàn)為血流動力學紊亂得到改善。常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rtPA)。

溶栓治療的時間窗為癥狀出現(xiàn)后14天，尤其在48小時內(nèi)給予溶栓治療患者獲益最大。常用溶栓藥物給藥方法見表1。在不同溶栓劑溶栓效果對比研究中，尿激酶和鏈激酶即刻和遠期溶栓效果沒有明顯差異，rtPA即刻改善血流動力學的效果較尿激酶和鏈激酶好，但最終效果沒有明顯差異。溶栓治療的主要風險是岀血，故需謹記各種禁忌癥。

表1  常用溶栓藥物的給藥方法

藥名

給藥方法

尿激酶

先給負荷劑量4400 IU/Kg10分鐘內(nèi)輸入，再維持量4400IU/Kg/h維持12-24小時

鏈激酶

先給負荷劑量250 000 IU30分鐘內(nèi)輸入，在維持量100 000 IU/h維持12-24小時

rtPA

100mg 2小時

或0.6mg/kg 15分鐘（最大劑量50mg）

2、外科手術(shù)取栓

外科手術(shù)取栓治療肺栓塞的歷史事實上早于肺栓塞的藥物治療，最早1例外科取栓手術(shù)是在1924年開展的。但在其后相當長的一段時間內(nèi)，由于病例數(shù)量少、早期死亡率高等原因，外科取栓術(shù)的發(fā)展一直緩慢，對其安全性和有效性評價的臨床資料也很少。近十余年來，由于人們對肺動脈血栓栓塞發(fā)病機制的進一步認識及相關(guān)手術(shù)學和圍手術(shù)期治療的進步，手術(shù)取栓的死亡率迅速下降，從20世紀60年代的57%到90年代的26%，最近一些有經(jīng)驗的醫(yī)學中心報道其死亡率可降低到6%，因此手術(shù)取栓又重新引起了人們的重視。

手術(shù)取栓能迅速降低肺動脈壓力、改善血流動力學指標，但其需要在有資質(zhì)的醫(yī)學中心開展，適應(yīng)證為血流動力學不穩(wěn)定且為中央型血栓負荷的高?；颊?，即血栓主要局限于主肺動脈或其次級分支，外周型肺動脈血栓栓塞患者不適于外科取栓。對于在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓基礎(chǔ)上新發(fā)的急性肺動脈血栓栓塞也不主張外科手術(shù)取栓。目前對于亞大塊PE患者，即影像學發(fā)現(xiàn)中央型血栓負荷，但

患者既往無明確心肺疾病、心肺代償功能好、入院時主要表現(xiàn)為進行性肺動脈高壓和右心功能不全、尚無低血壓或休克表現(xiàn)的患者，是否選擇外科手術(shù)取栓尚有爭議。一些單中心的臨床資料表明，對亞大塊PE患者外科取栓是安全的，能迅速降低肺動脈壓并使擴張的右室縮小，改善患者遠期預后。目前對于外科取栓術(shù)前是否應(yīng)常規(guī)置入腔靜脈濾器尚無一致意見。

3、經(jīng)導管取栓和碎栓（Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation）

關(guān)于經(jīng)導管取栓和碎栓的研究多局限于病例報道和單中心的經(jīng)驗，尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。具體介入操作時取栓相對困難，多為碎栓，而碎栓后一個主要問題是栓子進入外周肺循環(huán)，患者以后有發(fā)生肺動脈高壓風險。經(jīng)導管取栓和碎栓的并發(fā)癥有穿刺部位并發(fā)癥、心臟穿孔、心包填塞、造影劑相關(guān)并發(fā)癥等。目前較為一致的意見是經(jīng)導管取栓或碎栓不是高?；颊叩囊痪€治療，主要用于溶栓有禁忌癥或溶栓失敗的患者，可以作為外科手術(shù)的替代治療。

對于肺動脈血栓栓塞高?；颊撸钪匾氖菭幦r間迅速減輕血栓負荷、挽救生命。藥物溶栓、外科手術(shù)取栓和經(jīng)導管取栓或碎栓三種治療方式均能有效減輕患者血栓負荷，但究竟哪種治療方式患者獲益最大尚無循證醫(yī)學證據(jù)。目前較為一致的看法是溶栓是高?；颊叩囊痪€治療，對無溶栓條件的患者，可在有資質(zhì)的醫(yī)學中心選擇性進行外科手術(shù)取栓或經(jīng)導管取栓或碎栓。具體推薦意見如下：

l所有伴心源性休克/持續(xù)低血壓的高?；颊?/span>均應(yīng)進行溶栓治療（I類推薦，證據(jù)水平A）；

l對溶栓有絕對禁忌癥或溶栓失敗的患者，可以進行外科手術(shù)取栓（I類推薦，證據(jù)水平C）或經(jīng)導管取栓或碎栓（IIb類推薦，證據(jù)水平C）。

二、抗凝

1、初始抗凝 （Initial anticoagulation）

初始抗凝的主要目的是減少死亡率和再發(fā)血栓栓塞事件。急性期抗凝治療通常包括快速抗凝和同時口服華法林治療。快速抗凝常用藥物有肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉。關(guān)于這三種抗凝藥物有效性和安全性的臨床對比研究表明，與肝素相比，低分子肝素和磺達肝癸同樣有效且安全，全因死亡率沒有明顯差異，且低分子肝素和磺達肝癸給藥方便，不需要檢測APTT，因此對無禁忌癥的患者一般推薦使用低分子肝素和磺達肝癸，用法見表2。對于岀血風險高或有嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，推薦選用肝素， 用法見表3。

對于肺動脈血栓栓塞患者急性期抗凝治療推薦意見如下：

l對高?；颊?，應(yīng)立即給予肝素治療（I類推薦，證據(jù)水平A）；

l對中危患者，如無禁忌癥，推薦給予低分子肝素或磺達肝癸鈉（I類推薦，證據(jù)水平A），對于岀血風險高或有嚴重腎功能不全的患者，推薦選用肝素，使APTT時間延長為正常的1.5-2.5倍（I類推薦，證據(jù)水平C）。

l用肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉進行急性期抗凝治療應(yīng)至少持續(xù)5天（I類推薦，證據(jù)水平A），并在開始給予肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉治療的同時給予華法令，待國際標準化比值（international normalized ratio，INR）連續(xù)2天均達到目標值2.0-3.0時，方可停用肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉治療（I類推薦，證據(jù)水平C）。

2、長期抗凝 （Long-term anticoagulation）

長期抗凝治療的目的是預防血栓栓塞事件再發(fā)。大多數(shù)患者均應(yīng)給予維生素K拮抗劑華法令治療。關(guān)于長期抗凝的推薦意見如下：

l對有可逆危險因素的PE患者推薦華法令治療3個月（I類推薦，證據(jù)水平A）；

l對無明顯誘因的PE患者推薦華法令治療至少維持3個月（I類推薦，證據(jù)水平A），其中對無明顯誘因發(fā)生PE且岀血風險低的患者可以長期口服抗凝藥治療（IIb類推薦，證據(jù)水平B）。

l合并腫瘤的PE患者前3-6個月使用低分子肝素（IIa類推薦，證據(jù)水平B），之后可繼續(xù)用低分子肝素或華法令治療（I類推薦，證據(jù)水平C）。

lPE患者維生素K拮抗劑治療目標INR2.5（2.0-3.0）（I類推薦，證據(jù)水平A）。

三、下腔靜脈濾器（inferior vena cava filters）的使用

由于引起PE的多數(shù)栓子來源于下肢深靜脈血栓，早在1868年Trousseau就提出可以通過在下腔靜脈(inferior vena cava, IVC) 進行干預以預防肺動脈血栓栓塞。置入腔靜脈濾器的目的是預防再發(fā)PE，置入部位通常在下腔靜脈的腎下段。由于永久型濾器置入后并發(fā)癥發(fā)生率高，且需終生口服抗凝藥物治療，因此人們又發(fā)明了可回收腔靜脈濾器(retrieved IVC filters)。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預防PE再發(fā)，是安全的，且濾器回收后再發(fā)血栓栓塞事件的發(fā)生率與對照組無明顯差異。但可回收型腔靜脈濾器置入后通常要在2周內(nèi)取出，事實上在具體臨床應(yīng)用中由于各種因素，其留置時間往往偏長，晚期并發(fā)癥如濾器移位和血栓形成的發(fā)生率也高達10%。由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學研究，少數(shù)臨床研究表明下腔靜脈濾器置入后，雖然再發(fā)PE的發(fā)生率有所降低，但其代價是下肢深靜脈血栓的發(fā)生率升高，對患者總的生存率并沒有影響。

關(guān)于腔靜脈濾器的使用推薦如下：

l對PE患者不常規(guī)推薦使用腔靜脈濾器

（III類推薦，證據(jù)水平B），

l對有抗凝絕對禁忌癥和血栓栓塞再發(fā)

率高患者可考慮使用腔靜脈濾器

（IIb類推薦，證據(jù)水平B）。