国产超碰在线观看|91婷婷一二三区|免费中文视频在线|欧美一级日韩精品|影音AV二色在线|精品久久国产激情|美女网站黄色极品|青青草院视频在线|美女搞黄色无遮挡|青久在线手机视频

根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌最有效的方法。而尿流改道，或者說儲尿器官重建一直是膀胱切除術(shù)后的重要課題，與患者術(shù)后生活質(zhì)量和腫瘤治愈率有直接的關(guān)系。近30年來尿流改道技術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，各種尿流改道方式層出不窮，僅可控式尿流改道就有數(shù)十種術(shù)式?；仡櫷饪茖W(xué)發(fā)展的歷史，尿流改道方式主要有三種形式：通道式的非可控式尿流改道，以Bricker’s膀胱為代表；腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道，以Kock膀胱為代表；原位尿流改道，以Studer和Hautmann等的回腸新膀胱等為代表。

通道式的非可控式尿流改道：

(1)輸尿管皮膚造口：1811年Hages選擇性應(yīng)用輸尿管皮膚造口術(shù)這一尿流改道手術(shù)，至今依然在應(yīng)用。適合于預(yù)期壽命短，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或全身狀況不能耐受其他手術(shù)者。該手術(shù)方式易造成逆行感染，需佩戴造口袋。

(2)輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)：1852年simon應(yīng)用輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)治療先天性膀胱外翻，后被用于根治性膀胱切除術(shù)后的尿流改道，由于尿糞合流，易引起尿流感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，現(xiàn)今已極少應(yīng)用。

(3)回腸膀胱術(shù)：1950年Bricker提出了輸尿管回腸膀胱術(shù)。手術(shù)取末端回腸15cm～20cm，雙側(cè)輸尿管與回腸行端側(cè)吻合，回腸輸出口于腹壁造瘺，外接集尿器。這一手術(shù)克服了電解質(zhì)失衡、尿路感染等一系列缺點(diǎn)，使該手術(shù)一度被認(rèn)為是尿路轉(zhuǎn)流的最佳方法，但由于Bricker手術(shù)缺乏控尿和儲尿功能，患者必須佩戴造口袋，給患者的生活、社交帶來諸多不便。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，這種一度認(rèn)為是尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，目前正逐漸被可控膀胱術(shù)和原位重建膀胱替代。

腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道：

(1)KOCK膀胱。1982年KOCK發(fā)表了可控性回腸膀胱術(shù)，國內(nèi)外相繼開展這一手術(shù)。手術(shù)方式基本同回腸膀胱術(shù)，不同之處在于流出道腸管行縮合變窄，使腸管具有有一定儲尿功能，不需佩戴集尿器。但吻合口易發(fā)生狹窄，自行導(dǎo)尿困難。

(2)回結(jié)腸儲尿囊膀胱：該可控膀胱術(shù)有兩種輸出道，一種是回腸輸出道腹壁造瘺，另一種是原位闌尾輸出道腹壁造瘺，是對KOCK膀胱的改進(jìn)。

(3)直腸膀胱術(shù)：利用直腸作為儲尿囊，乙狀結(jié)腸腹壁造瘺，利用肛門括約肌控尿。手術(shù)方式簡單，并發(fā)癥少，但需行大便改道，患者不易接受。

(4)Sigma直腸膀胱術(shù)：可控式尿流改道在可控范圍內(nèi)利用原尿道正位代膀胱和直腸可控性膀胱，符合生理情況，患者易接受。腹壁插管的各種可控性尿袋存在插管困難、尿袋內(nèi)結(jié)石形成及隨時(shí)間延長可控機(jī)制退化等問題。此術(shù)式患者不必用尿袋，無須定期插管，為一種比較理想的尿流改道方式。近20年來，尿流改道研究的重點(diǎn)在于保護(hù)腎功能的低內(nèi)壓、大容量、高順應(yīng)性，更符合生理要求，能提高生活質(zhì)量的術(shù)式，對于不能施行原位膀胱患者，Sigma直腸膀胱基本符合這些要求。Sigma直腸膀胱于1993年由Fisch等首次報(bào)道，在國內(nèi)外臨床應(yīng)用中也取得了較好的效果。

原位尿流改道即原位膀胱術(shù)：

傳統(tǒng)的尿流改道手術(shù)以其輸出端多在腹壁造口，需佩帶集尿袋或插管排尿，給患者的生活及社交帶來很大的不便。而正位膀胱術(shù)能達(dá)到接近正常的生理排尿狀態(tài)，且部分男性患者由于保留了勃起神經(jīng)血管束而不至于影響術(shù)后的勃起功能，極大地改善了患者的生存、生活質(zhì)量，患者易于接受。

1979年Camey報(bào)道了第一例原位回腸新膀胱。目前常見的原位尿流改道術(shù)式有Studer術(shù)式、Hautmann術(shù)式、CameyⅡ術(shù)式、W形回腸新膀胱、S形回腸新膀胱、低壓回腸新膀胱、半-Kock膀胱、Mainz膀胱、Le-Bag膀胱、右半結(jié)腸膀胱、乙狀結(jié)腸新膀胱以及T形膀胱等。大多術(shù)式均以腸管儲尿囊低位與后尿道吻合，達(dá)到原位排尿。外括約肌功能保留良好者，術(shù)后白天排尿可控率達(dá)75%，因此外括約肌功能是否完整是可控機(jī)理的關(guān)鍵。夜間遺尿是正位可控膀胱最大缺點(diǎn)，因?yàn)樵谡Ｈ税螂壮溆^程中，脊髓反射可保證外括約肌收縮增強(qiáng)，而膀胱全切患者，上述反射弧已被打斷，故在夜間睡眠狀態(tài)下容易產(chǎn)生尿失禁。學(xué)會增加腹壓排尿是本術(shù)式患者排尿的關(guān)鍵。隨訪表明，只要排尿方法得當(dāng)，殘余尿量即能達(dá)到理想狀態(tài)。排尿困難也是新膀胱手術(shù)常見的一個并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為有4% - 25%的患者需要間斷導(dǎo)尿以排空膀胱。其發(fā)生原因是多方面的，包括：尿道成角、新膀胱的開口不在最低部位、儲尿囊壁阻塞尿道開口、不會用腹壓及松弛盆底排尿等。故除手術(shù)因素外，術(shù)后患者的排尿訓(xùn)練非常重要?；颊弑仨毭靼捉档桶螂壮隹诘淖枇κ悄軌蚺懦瞿蛞旱年P(guān)鍵，若盆底肌肉不松弛，只增加腹壓是沒有用的。臨床上，有一些患者在站立位排尿困難時(shí)改為蹲位排尿后能夠?qū)⒛蛞号懦觯瑥囊粋€側(cè)面說明了排尿過程中松弛盆底肌肉的重要性。

尿流改道的方式很多，隨著科技與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，還將會有新的術(shù)式不斷出現(xiàn)。外科醫(yī)生及患者面臨的選擇越多，其選擇的難度就越大，但只要把握好基本的醫(yī)學(xué)及人文原則，把患者的利益放在第一位，堅(jiān)持采取個體化治療，完善加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理，真正實(shí)現(xiàn)患者的利益最大化。