門診經(jīng)過

去年底的一個(gè)星期五門診，一個(gè)年輕人為自己的爺爺看病。我看了看資料，病人在南京市某某醫(yī)院住院。患者于2021年08月無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，還有一些白色粘痰，有時(shí)痰中帶血，每天出血量約5ml。體重3個(gè)月減輕了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比較害怕，帶病人到南京市某某醫(yī)院住院。CT發(fā)現(xiàn)：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，腫瘤周圍有肺炎。氣管鏡：雙側(cè)支氣管未見腫瘤與潰瘍，右下肺基底段段灌洗生理鹽水60ml，回收25ml。支氣管刷片：見癌細(xì)胞。灌洗液細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞15%，淋巴細(xì)胞5%，組織細(xì)胞60%，異型細(xì)胞20%。灌洗液脫落細(xì)胞：見癌細(xì)胞。

我看了看病人的CT,對(duì)病人的孫子說：“你爺爺右下肺有一個(gè)腫瘤，腫瘤里面有一個(gè)窟窿，學(xué)名叫做空洞。腫瘤在氣管鏡看不見，說明腫瘤沒有侵犯近端的支氣管。氣管鏡下的肺泡灌洗液里面看見癌細(xì)胞，說明這個(gè)腫瘤是肺癌。但是，癌細(xì)胞的具體性質(zhì)不知道。不知道是鱗癌，是腺癌，還是什么大細(xì)胞癌。另外淋巴結(jié)不大，可以胸腔鏡手術(shù)。缺點(diǎn)是右下肺的腫瘤周圍肺炎比較多，這對(duì)手術(shù)有比較大的妨礙。對(duì)了，你爺爺還有什么其他病？”

病人孫子：“我爺爺還有心臟病。4年前在心臟里面放了兩個(gè)支架。”

我問：“四年前在冠狀動(dòng)脈里面放置兩個(gè)冠狀動(dòng)脈支架，就是說有冠心病。吃什么藥嗎？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷這兩種維護(hù)支架的抗凝藥？”

病人孫子：“老人吃的藥我搞不清楚?；仡^我問問他?！?。

我說：“你可以在微醫(yī)把藥名上傳一下?！睙o

最后詳細(xì)問病人：知道病人沒有糖尿病、肝硬化、腦卒中。無手術(shù)史。吸煙50年，每日13支左右，戒煙9月。飲酒40余年，每日2兩白酒，戒酒9月。也就是說，放了支架以后，病人仍然堅(jiān)持抽煙喝酒3年多，9個(gè)月前才老老實(shí)實(shí)戒煙戒酒。反映了病人的控制力比較差。兩個(gè)冠狀動(dòng)脈支架服藥：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。

我開了住院通知單，我叮囑病人孫子：星期一上午住院后再停藥替格瑞洛和阿司匹林，我要換藥準(zhǔn)備手術(shù)。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的話，手術(shù)中會(huì)出血不止，要停藥7天。所以要換一個(gè)藥度過圍手術(shù)期危險(xiǎn)階段。病人當(dāng)天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。

住院第一天

住院后，病人說昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林給停了，反正這兩個(gè)藥妨礙手術(shù)，所以就自己提前一天停了。

我說：“我和你孫子說是住院后停藥，不是讓你在家里面停藥。在醫(yī)院里面停藥，我們可以立刻用低分子肝素可以維護(hù)心臟支架。你在家提前一天停藥，沒有用低分子肝素，這樣心臟支架容易出現(xiàn)血栓或者狹窄。我馬上安排護(hù)士立刻領(lǐng)藥給你打低分子肝素?！?/p>

以后7天進(jìn)行抗凝藥物的過渡工作。

術(shù)前談話

病人的4個(gè)腫瘤標(biāo)志物升高：糖鏈抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖鏈抗原125 35.3U/ml；細(xì)胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。這些腫瘤標(biāo)志物升高支持肺癌的診斷。CT上右下肺的肺炎比較厲害。手術(shù)前還發(fā)現(xiàn)患者有無癥狀性糖尿病。

我和家屬說：“右下肺的腫瘤大小約33×40毫米，腫瘤周圍都是肺炎，這樣肺和其它肺葉的邊界也不清楚手術(shù)不好開。假如不開刀的話，肺炎會(huì)妨礙化療藥對(duì)腫瘤的療效。如果不手術(shù)，糖尿病患者的右下肺大面積的肺炎很難控制。腫瘤不大，肺炎很厲害，縱隔淋巴結(jié)不大，應(yīng)該手術(shù)治療。切除右下肺葉以后，才能同時(shí)控制腫瘤和炎癥。右下肺葉因?yàn)檠装Y會(huì)變硬，胸腔鏡手術(shù)完了以后，下肺切除以后，因?yàn)槟[瘤就已經(jīng)和手術(shù)的4厘米切口差不多大了，一般從手術(shù)的腔鏡孔拿不出來，要把手術(shù)切口延長(zhǎng)一些才能拿出來。手術(shù)中止血要求高，每一個(gè)小血管止血后，將來都要接受抗凝藥和阿司匹林、替格瑞洛的考驗(yàn)?！?/p>

術(shù)前CT

右下肺軟組織腫塊伴空洞，腫塊形態(tài)不規(guī)則，境界欠清，大小約33×40毫米。下圖，腫瘤的肺窗CT。

下圖，剛才腫瘤肺窗CT的同一層面的縱隔窗CT。

下圖，右下肺葉的大片炎癥。

手術(shù)情況

手術(shù)當(dāng)天早上停用低分子肝素后手術(shù)。

胸腔鏡下：后上斜裂發(fā)育差，局部上下肺融合，整個(gè)下肺充血水腫、發(fā)紅、實(shí)變，下肺發(fā)硬，最后延長(zhǎng)切口好不容易才把右下肺葉取出來。手術(shù)的最困難在于兩點(diǎn)：第一、下肺支氣管和動(dòng)脈旁有多枚門釘淋巴結(jié)。什么叫門釘淋巴結(jié)？就是說，門釘淋巴結(jié)雖然沒有癌癥轉(zhuǎn)移，但是這些淋巴結(jié)又黑又硬，與下肺支氣管和血管沒有間隙。淋巴結(jié)焊在支氣管和血管上面，像古代城門上的大釘子一樣。把淋巴結(jié)分開很困難，只能強(qiáng)行劈開。第二、肺裂厚度達(dá)到6-8厘米，無法直接用切割縫合器切斷，只能，先用超聲刀將肺裂一點(diǎn)一點(diǎn)劈薄一些，最后厚度合理時(shí)再用切割縫合器切斷肺裂。但是剛才超聲刀劈開的肺裂手術(shù)后因?yàn)閯?chuàng)面大會(huì)漏氣很長(zhǎng)時(shí)間，所以我手術(shù)中用無創(chuàng)縫線把肺的創(chuàng)面縫合縮小。最后手術(shù)結(jié)束時(shí)胸腔沖洗時(shí)，肺漏氣比較輕，說明肺創(chuàng)面縫合較好。因?yàn)橛每鼓?，手術(shù)中止血比較困難。

術(shù)后情況

術(shù)后第一天

晚上恢復(fù)低分子肝素抗凝。止血后的小血管經(jīng)受了第一次考驗(yàn)。肺創(chuàng)面不漏氣，說明術(shù)中縫合肺創(chuàng)面較好。

術(shù)后術(shù)后第三天

恢復(fù)替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治療，維護(hù)血管支架。止血后的小血管經(jīng)受了第二次考驗(yàn)。病人自己推車，車上掛著輸液，在部分走廊來回散步。病人恢復(fù)很好。肺創(chuàng)面漏氣很少。血糖升高，每天胰島素劑量 18個(gè)單位。

術(shù)后第5天，

病人自己推車，車上掛著輸液，在部分走廊來回散步，一次步行400米左右。

上午午患者自行調(diào)快輸液速度。周六中午我發(fā)現(xiàn)剩余輸液減少，問了問病人，病人承認(rèn)說自己調(diào)快輸液速度。我說：“這樣非常危險(xiǎn)，你的心臟本來就不好，自己調(diào)快輸液速度，也不知道你調(diào)快了多少。嚴(yán)重的話會(huì)引起肺水腫和心臟衰竭。曾經(jīng)有媽媽帶孩子在兒童醫(yī)院輸液，媽媽偷偷加快輸液速度，結(jié)果小孩心臟受不了，最后心臟衰竭死掉了。你以后不能在亂來了。這樣很危險(xiǎn)?！?/p>

病人無言以對(duì)。我還得把病人犯的錯(cuò)誤扳回來。我用了利尿劑和氨茶堿治療。中午患者稍有胸悶，下午一過性體溫39度。胸片：肺膨脹較好，沒有明顯的胸腔積液。傍晚胸悶逐步加重，呼吸頻率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心電圖示心房纖顫。23:00動(dòng)脈血?dú)猓哼^度通氣引起的呼吸性堿中毒。我考慮患者存在急性左心衰竭，請(qǐng)值班醫(yī)生再次予利尿治療、氨茶堿治療，同時(shí)給予硝酸甘油靜脈泵擴(kuò)血管治療，結(jié)果晚上癥狀控制好轉(zhuǎn)了一些。

術(shù)后第6天，

患者心臟衰竭，沒法下地活動(dòng)了。經(jīng)過昨晚的治療，患者胸悶明顯好轉(zhuǎn)，心跳大部分正常，有時(shí)心房纖顫。B型腦鈉尿肽前體 2098pg/mL（正常值小于200），考慮心功能由一級(jí)下降到了III-IV級(jí)。我告訴病人：“你昨天自己調(diào)了一下掛水速度，現(xiàn)在有一個(gè)心臟指標(biāo)由100多上升到2000多，心臟衰竭了，這幾天沒法下地活動(dòng)了，上廁所只能在床上用便盆。要吸取教訓(xùn)。要一切行動(dòng)聽醫(yī)生護(hù)士的指揮。不能再亂來了”。

家屬回憶以前在老家就經(jīng)常心臟不舒服，輸液氨茶堿以后會(huì)好一些。我說：“輸液氨茶堿既可以治療支氣管哮喘，也可以治療心功能衰竭。說明你以前心臟就不太好。這次心臟衰竭要多住院一個(gè)星期左右?！?/p>

術(shù)后第9天

胸悶基本消失。今日心電圖未見心房纖顫，表現(xiàn)為正常竇性心律，B型腦鈉尿肽前體下降至471pg/mL，考慮心功能I-II級(jí)，急性左心功能不全好轉(zhuǎn)。病人刺激性咳嗽明顯，食欲很差。每天餐前胰島素劑量增加至24u。

術(shù)后第10天，

刺激性咳嗽稍好轉(zhuǎn)，排痰較好，胸悶逐日減輕。因?yàn)槭秤匀惠^差，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診針灸治療。

術(shù)后第14天，

B型腦鈉尿肽前體 227.7pg/mL考慮心功能I-II級(jí)，急性左心功能不全基本治愈。

術(shù)后第16天，

胸悶消失1天，終于步行出病室。心臟功能恢復(fù)到了一級(jí)。整整11天沒有出病房散步了。散步真好啊！

術(shù)后24天出院。此前因反復(fù)咳嗽，肺的創(chuàng)面再次漏氣，估計(jì)是創(chuàng)面縫合處被咳嗽豁開了一個(gè)針眼大的小孔。治療后治愈。

術(shù)后病理：

患者右下肺有兩處肺癌，都是腺癌，腺癌的亞型組合比例不一致。說明是兩個(gè)原發(fā)性肺癌。說明大片肺炎中還有一個(gè)原發(fā)性肺癌。