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       隨著膽囊切除手術(shù)例數(shù)的增加，膽囊切除術(shù)后不良反應(yīng)又稱(chēng)膽囊切除術(shù)后綜合征也引起了廣泛的關(guān)注。膽囊切除術(shù)后綜合征以腹瀉最為常見(jiàn)（報(bào)告為15%-40%），且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、難以治療。它不但直接影響患者的生活質(zhì)量，還導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率的升高。所以，明確膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致腹瀉的相關(guān)原因具有重要的意義。膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的原因爭(zhēng)議很大，可能與膽囊功能、膽汁成分、患者個(gè)體狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)。

1、膽囊功能的影響

       正常情況下，肝臟產(chǎn)生膽汁，存儲(chǔ)于膽囊內(nèi)，再經(jīng)過(guò)膽囊對(duì)膽汁的濃縮，以便于在機(jī)體進(jìn)食后分泌出足量膽汁成分，以消化食物中的脂肪組織。膽囊切除術(shù)后初期，由于肝內(nèi)外膽管容積小(沒(méi)有代償性擴(kuò)張)也無(wú)濃縮功能，排入腸道的膽汁處于稀釋狀態(tài)，無(wú)論從濃度還是從膽汁酸鹽量方面說(shuō)都不能滿(mǎn)足脂肪消化的條件，故不能起到脂肪乳化的作用。在進(jìn)食后(特別是脂肪飲食)，稀釋狀態(tài)下的膽汁酸鹽排入腸道，使脂肪的消化及吸收不能得到完全進(jìn)行，未被乳化的脂肪在腸腔積累，即可引起滲透性脂肪瀉。膽囊切除術(shù)后3個(gè)月左右，在這一段時(shí)間內(nèi)，膽總管會(huì)對(duì)膽囊的存儲(chǔ)功能以膽管擴(kuò)張的形式產(chǎn)生一定的代償作用，膽總管替代了膽囊的部分功能，機(jī)體其它器官如胃腸道等對(duì)膽囊功能的缺失也逐漸適應(yīng)，此時(shí)進(jìn)食后膽管排出膽汁的濃度及膽汁酸鹽的量均有所增加，脂肪的消化與吸收也較為充分，所以腹瀉在這一段時(shí)間后會(huì)有所緩解。還有研究認(rèn)為膽囊排空率與患者術(shù)后腹瀉發(fā)生的相關(guān)性，認(rèn)為以膽囊排空率45%為界限，術(shù)前測(cè)得膽囊排空率大于或等于45%的患者術(shù)后腹瀉發(fā)生率相對(duì)較高，與此相反，術(shù)前膽囊排空率小于45%的患者術(shù)后腹瀉的發(fā)生率相對(duì)較低，并存在明顯差異性。術(shù)前膽囊排空率越高，所反映出的膽囊功能越好，切除膽囊后，其功能的突然缺失，使機(jī)體不能完全代償，故術(shù)后腹瀉率就相對(duì)較高。膽囊濃縮功能的喪失也是腹瀉發(fā)生的原因之一，肝臟每天分泌800-1200ml膽汁，失去膽囊濃縮功能后，過(guò)多的水分進(jìn)入腸道，引起腹瀉。

2、膽汁成分的影響

       由于膽汁酸鹽吸收不良所導(dǎo)致的腹瀉，占所有腹瀉的30%-70%。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后的患者，一方面，膽汁的排放節(jié)律失調(diào)，使膽鹽過(guò)多進(jìn)入結(jié)腸，膽汁本身即有促使結(jié)腸蠕動(dòng)加快的作用，從而使過(guò)多的水分快速通過(guò)結(jié)腸而出現(xiàn)水樣便；再者，腸腔內(nèi)的厭氧菌作用于排入結(jié)腸的膽鹽，使之羥基化成雙羥膽酸，后者不僅促進(jìn)腸蠕動(dòng)，還能抑制結(jié)腸對(duì)水分的吸收，加劇腹瀉。有學(xué)者還認(rèn)為，通過(guò)糞便丟失大量膽鹽時(shí)也可引起腹瀉。這一觀(guān)點(diǎn)也被術(shù)后腹瀉患者糞便中膽汁酸鹽成分明顯高于對(duì)照組這一事實(shí)所證明。

3、患者的個(gè)體狀態(tài)

       高齡患者膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中青年，分析其可能原因：一是年輕人相對(duì)老年人進(jìn)食油膩性食物的量及頻率較高。二是老年人由于機(jī)體各器官功能均有不同程度的衰退，膽囊功能在其衰退過(guò)程中，部分被膽管代償，而中青年患者這種代償功能較差，機(jī)體對(duì)膽囊功能的依賴(lài)性大，膽囊切除后伴隨膽囊功能的喪失，進(jìn)食含油性食物時(shí)，機(jī)體很難在短時(shí)間內(nèi)釋放足量膽鹽，食物中的脂肪消化及吸收障礙，引起脂肪性腹瀉。

3.2  體重指數(shù)

3.3  精神因素

       有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)體的焦慮狀態(tài)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道的功能等方面均能產(chǎn)生影響。激素分泌的紊亂，導(dǎo)致胃腸道功能的紊亂，從而引發(fā)腹瀉的發(fā)生。在未行膽囊切除術(shù)的患者中，精神焦慮也是誘發(fā)腹瀉為主型腸易激綜合征的主要原因之一。

3.4  腸道菌群

       切除膽囊后由于抗生素等藥物的使用使腸道內(nèi)菌群失調(diào)，除此之外膽汁酸鹽在腸道的異常也會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)的菌群失調(diào)。一方面表現(xiàn)為有益菌的減少，如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；另一方面表現(xiàn)為有害機(jī)體的細(xì)菌增多，如大腸埃希菌、腸球菌等。細(xì)菌組成及數(shù)量上的改變引起腹瀉的發(fā)生。從腸道菌群平衡的角度解釋了膽囊切除術(shù)后發(fā)生腹瀉的可能機(jī)制。

3.5  其它方面

       目前認(rèn)為術(shù)前腹瀉、胃腸功能紊亂、性格缺陷、藥物的影響、不潔飲食、高脂膳食等都可能是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的原因。術(shù)前無(wú)腹瀉的患者當(dāng)中，小于45歲者，膽囊切除后出現(xiàn)腹瀉的明顯增多，且男性膽囊切除后較女性膽囊切除后出現(xiàn)腹瀉的可能性大。建議年齡小于等于45周歲的男性，在行膽囊切除術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食低脂飲食，以避免腹瀉的發(fā)生。

4、神經(jīng)內(nèi)分泌因素

       目前已發(fā)現(xiàn)的腦腸肽約有 40 多種，多種與膽囊切除術(shù)后的腹瀉相關(guān)，主要有 VIP、CCK、5-HT 等。

5、小結(jié)

       膽囊切除術(shù)后注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡飲食，保持良好的飲食習(xí)慣；調(diào)理好個(gè)人情緒，預(yù)防菌群失調(diào)以減少腹瀉，必要時(shí)用消膽胺、考來(lái)替泊等藥物治療。

       本文引自馮其貞、李建軍：膽囊切除術(shù)后腹瀉相關(guān)原因研究進(jìn)展。