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人工耳蝸是一種可以幫助聽力障礙人士恢復(fù)聽力和言語交流能力的生物醫(yī)學(xué)工程裝置，人工耳蝸植入是醫(yī)學(xué)和康復(fù)領(lǐng)域中的一項(xiàng)新技術(shù)且隨著科技發(fā)展不斷更新，因此在適應(yīng)證選擇、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)、術(shù)后調(diào)機(jī)和聽覺言語康復(fù)等方面都需要一份可供參考的指南。

我們?cè)?003版的基礎(chǔ)上參考大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)指南進(jìn)行了較全面的修訂，旨在為從事此項(xiàng)工作的臨床醫(yī)生、聽力和言語康復(fù)等相關(guān)領(lǐng)域的工作者提供指導(dǎo)性意見，進(jìn)一步規(guī)范中國的人工耳蝸植人工作，提高整體治療康復(fù)效果。

人工耳蝸植入涉及到醫(yī)學(xué)、聽力學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等諸多領(lǐng)域，需要醫(yī)師、聽力學(xué)家、言語病理學(xué)家、言語治療師、康復(fù)教師、工程技術(shù)人員及家長等共同組成人工耳蝸植入小組，協(xié)同開展工作。

適應(yīng)證的選擇

一、患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)

人工耳蝸植入主要用于治療雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。

1．語前聾患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①植入年齡通常為12個(gè)月-6歲。植入年齡越小效果越佳，但要特別預(yù)防麻醉意外、失血過多、顳骨內(nèi)外面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。目前不建議為6個(gè)月以下的患兒植人人工耳蝸，但腦膜炎導(dǎo)致的耳聾因面臨耳蝸骨化的風(fēng)險(xiǎn)，建議在手術(shù)條件完備的情況下盡早手術(shù)。

6歲以上的兒童或青少年需要有一定的聽力言語基礎(chǔ)，自幼有助聽器配戴史和聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練史。②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。經(jīng)綜合聽力學(xué)評(píng)估，重度聾患兒配戴助聽器3-6個(gè)月無效或者效果不理想，應(yīng)行人工耳蝸植入；極重度聾患兒可考慮直接行人工耳蝸植入。

③無手術(shù)禁忌證。④監(jiān)護(hù)人和／或植入者本人對(duì)人工耳蝸植入有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?。⑤具備聽覺言語康復(fù)教育的條件。

2．語后聾患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①各年齡段的語后聾患者。②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進(jìn)行正常聽覺言語交流。③無手術(shù)禁忌證。④植入者本人和／或監(jiān)護(hù)人對(duì)人工耳蝸植入有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕怠?

二、手術(shù)禁忌證

1．絕對(duì)禁忌證：內(nèi)耳嚴(yán)重畸形，例如Michel畸形；聽神經(jīng)缺如或中斷；中耳乳突急性化膿性炎癥。

2．相對(duì)禁忌證：癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴(yán)重精神、智力、行為及心理障礙，無法配合聽覺言語訓(xùn)練。

三、特殊情況人工耳蝸植入臨床實(shí)踐的指導(dǎo)性建議

1．腦白質(zhì)病變：又稱腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，是一組主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的病變，其特點(diǎn)為中樞白質(zhì)的髓鞘發(fā)育異?；驈浡該p害。

如果MRI發(fā)現(xiàn)有腦白質(zhì)病變，需進(jìn)行智力、神經(jīng)系統(tǒng)體征及MRI復(fù)查。如果智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育無倒退，除聽力、言語外其他系統(tǒng)功能基本正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性錐體束征或者體征無變化，MRI腦白質(zhì)病變區(qū)無高信號(hào)（DWI像）；動(dòng)態(tài)觀察（間隔大于6個(gè)月）病變無擴(kuò)大，可考慮人工耳蝸植入。

2．聽神經(jīng)?。犐窠?jīng)病譜系障礙）：是一種特殊的神經(jīng)性耳聾，為內(nèi)毛細(xì)胞、聽神經(jīng)突觸和／或聽神經(jīng)本身功能不良所導(dǎo)致的聽力障礙。聽力學(xué)檢測(cè)有其典型特征，表現(xiàn)為耳聲發(fā)射(OAE)和／或耳蝸微音電位(CM)正常而聽性腦干反應(yīng)(ABR)缺失或嚴(yán)重異常。

目前，人工耳蝸植入對(duì)多數(shù)聽神經(jīng)病患者改善聽覺有效，但部分患者可能無效或者效果較差，因此術(shù)前必須告知患者和／或監(jiān)護(hù)人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3．雙側(cè)人工耳蝸植入：雙側(cè)植入可以改善聲源定位功能、安靜和背景噪聲下的言語理解能力，有助于獲得更自然的聲音感受，促進(jìn)聽覺言語和音樂欣賞能力的發(fā)展?？梢赃x擇雙側(cè)同時(shí)植入或順序植入，順序植入兩次手術(shù)間隔越短，越有利于術(shù)后言語康復(fù)。

4．具有殘余聽力者的人工耳蝸植入：具有殘余聽力者，尤其是高頻陡降型聽力損失者適合采取保留殘余聽力的電極植入方式，術(shù)后可以選擇聲電聯(lián)合刺激模式，但術(shù)前須告知患者和／或監(jiān)護(hù)人術(shù)后殘余聽力有下降或喪失的風(fēng)險(xiǎn)。

5．內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常者的人工耳蝸植入：與人工耳蝸植入相關(guān)的內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常包括共同腔畸形、耳蝸發(fā)育不良、耳蝸骨化、內(nèi)聽道狹窄等，多數(shù)患者可施行人工耳蝸植入，但術(shù)前應(yīng)組織病例討論，術(shù)中謹(jǐn)慎處理，推薦使用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。術(shù)后效果個(gè)體差異較大。

6．慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者的人工耳蝸植入：慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者如果炎性反應(yīng)得到控制，可選擇一期或分期手術(shù)。一期手術(shù)是指在根治中耳乳突病灶、鼓膜修補(bǔ)（或乳突腔自體組織填塞和外耳道封閉）的同時(shí)行人工耳蝸植入；分期手術(shù)是指先行病灶清除、修復(fù)鼓膜穿孔或封閉外耳道，3-6個(gè)月后再行人工耳蝸植入。

術(shù)前評(píng)估

一、病史采集

通過詢問病史了解可能的發(fā)病原因。耳科病史重點(diǎn)放在聽力損失的病因和發(fā)病過程，應(yīng)了解患者的聽力史、耳鳴與眩暈史、耳毒性藥物接觸史、噪聲暴露史、全身急慢性感染史、耳科既往史、聽力損失家族史、助聽器配戴史、發(fā)育因素（全身或局部的發(fā)育畸形、智力發(fā)育等）和其他病因（如癲癇和精神狀況等）。

聽力損失患兒還應(yīng)包括母親妊娠史、生產(chǎn)史、小兒生長史、言語發(fā)育史等。此外還應(yīng)了解患者的言語-語言能力（如發(fā)音清晰度、理解能力、表達(dá)能力等）以及改善交流的愿望。

二、耳部檢查

包括耳廓、外耳道和鼓膜等。

三、聽力學(xué)及前庭功能檢查

（一）檢查項(xiàng)目

1．純音測(cè)聽：包括氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值；6歲及以下小兒可采用小兒行為測(cè)聽法，包括行為觀察、視覺強(qiáng)化測(cè)聽和游戲測(cè)聽。

2．聲導(dǎo)抗：包括鼓室圖和鐙骨肌反射。

3．聽覺誘發(fā)電位：包括ABR、40Hz聽覺事件相關(guān)電位或聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)，以及耳蝸微音電位檢查。

4．耳聲發(fā)射：畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射。

5．言語測(cè)聽：可分為言語識(shí)別率和言語識(shí)別閾測(cè)試，根據(jù)患者的年齡和言語認(rèn)知水平選用適宜的開放式和／或閉合式言語測(cè)試材料（附件1）。

6．助聽效果評(píng)估：助聽器優(yōu)化選配后的助聽聽閾測(cè)試和／或言語識(shí)別測(cè)試。

7．前庭功能檢查（有眩暈病史且能配合檢查者）。

8．鼓岬電刺激試驗(yàn)（必要時(shí)）。

（二）聽力學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)

1．語前聾患者：需進(jìn)行主觀和客觀綜合聽力學(xué)評(píng)估?？陀^聽力學(xué)評(píng)估：短聲ABR反應(yīng)閾值>90dBnHL，40Hz聽覺事件相關(guān)電位1kHz以下反應(yīng)閾值>100dBnHL，聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)2kHz及以上頻率閾值>90dBnHL;耳聲發(fā)射雙耳均未通過（聽神經(jīng)病患者除外）。

主觀聽力學(xué)評(píng)估：行為測(cè)聽裸耳平均閾值>80dBHL;助聽聽閾2kHz以上頻率>50dBHL;助聽后言語識(shí)別率（閉合式雙音節(jié)詞）得分≤70%，對(duì)于不能配合言語測(cè)聽者，經(jīng)行為觀察確認(rèn)其不能從助聽器中獲益。

2．語后聾患者：雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾>80dBHL的極重度聽力損失；助聽后聽力較佳耳的開放短句識(shí)別率<70%的重度聽力損失。

3．殘余聽力：低頻聽力較好，但2kHz及以上頻率聽閾>80dBHL，配戴助聽器不能滿足交流需要者，可行人工耳蝸植入；對(duì)于檢測(cè)不到任何殘余聽力的患者，應(yīng)向本人或監(jiān)護(hù)人說明術(shù)后聽覺康復(fù)效果欠佳的風(fēng)險(xiǎn)。

四、影像學(xué)評(píng)估

常規(guī)行顳骨薄層CT掃描、內(nèi)耳及顱腦MRI，必要時(shí)行耳蝸三維重建。

五、言語．語言能力評(píng)估

對(duì)有一定語言經(jīng)驗(yàn)或能力的患者，可做言語．語言能力評(píng)估，包括言語清晰度、理解能力、語法能力、表達(dá)能力和交往能力；對(duì)于小于3歲、無法配合的嬰幼兒可采用“親子游戲”錄像觀察及問卷調(diào)查的方法進(jìn)行評(píng)估。

六、兒童心理、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估

3歲以上兒童可選用希．內(nèi)學(xué)習(xí)能力測(cè)驗(yàn)（中國聾人常模修訂版），3歲以下兒童可選用格雷費(fèi)斯心理發(fā)育行為測(cè)查量表(中國嬰幼兒精神發(fā)育量表，MDSCI)。對(duì)疑有精神智力發(fā)育遲緩（希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力評(píng)估智商<67分，格雷費(fèi)斯測(cè)驗(yàn)精神發(fā)育商<70分）或有異常心理行為表現(xiàn)的患兒，建議到專業(yè)機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步觀察、診斷和鑒定。

社會(huì)文化型智力低下者可考慮人工耳蝸植入；而非社會(huì)文化型智力低下，或多動(dòng)癥、自閉癥（孤獨(dú)癥）以及其他精神智力發(fā)育障礙的患兒，應(yīng)向家長講明此類疾病可能會(huì)給術(shù)后康復(fù)帶來的困難，幫助家長建立客觀合理的心理期望值。

七、兒科學(xué)或內(nèi)科學(xué)評(píng)估

行全身體格檢查和相關(guān)的輔助檢查。

八、家庭和康復(fù)條件評(píng)估

術(shù)前應(yīng)該使患者本人和／或監(jiān)護(hù)人以及教師了解人工耳蝸植入后聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練的重要性，幫助患者本人和／或監(jiān)護(hù)人樹立正確的期望值，并對(duì)語前聾患兒術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)地點(diǎn)的選擇做好準(zhǔn)備，合理進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)安置。

人工耳蝸植入手術(shù)

一、對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該具備較豐富的中耳乳突顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并參加過系統(tǒng)的人工耳蝸手術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，且在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立完成20例以上人工耳蝸植入手術(shù)。

二、對(duì)手術(shù)室及基本設(shè)備的要求

手術(shù)室應(yīng)具備良好的無菌手術(shù)條件，具備手術(shù)顯微鏡、耳科電鉆等相關(guān)設(shè)備。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師和聽力師進(jìn)行，需使患者和／或監(jiān)護(hù)人充分了解手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，了解人工耳蝸植入帶來的收益和風(fēng)險(xiǎn)，并在手術(shù)知情同意書上簽字（附件2）。

人工耳蝸植人手術(shù)屬Ⅱ類切口，圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)使用抗生素，手術(shù)準(zhǔn)備、全身麻醉準(zhǔn)備和術(shù)前用藥同其他手術(shù)。

四、手術(shù)操作步驟和方法

常規(guī)采用耳后切口、經(jīng)乳突面隱窩人路、耳蝸開窗或圓窗進(jìn)路，具體操作可按照各類型人工耳蝸裝置的相關(guān)要求執(zhí)行。

五、術(shù)中監(jiān)測(cè)

根據(jù)所使用的人工耳蝸裝置進(jìn)行電極阻抗測(cè)試和電誘發(fā)神經(jīng)反應(yīng)測(cè)試，以了解電極的完整性和聽神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)。

六、手術(shù)后的處理

手術(shù)后行影像學(xué)檢查判斷電極位置，余同一般耳科手術(shù)。

七、手術(shù)并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有鼓膜穿孔、外耳道損傷、味覺異常、眩暈、耳鳴、面肌抽搐或疼痛、感染、頭皮血腫、腦脊液漏、面神經(jīng)麻痹、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、植人體移位或脫出、皮瓣壞死等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)情況積極處理。

八、開機(jī)和調(diào)試

通常術(shù)后1-4周開機(jī)，一般開機(jī)后的第1個(gè)月內(nèi)調(diào)機(jī)1-2次，之后根據(jù)患者情況安排時(shí)間，待聽力穩(wěn)定后適當(dāng)延長調(diào)試間隔，最終1年調(diào)機(jī)1次。開機(jī)和調(diào)試方法及步驟可按照各產(chǎn)品的技術(shù)要求執(zhí)行。如果對(duì)側(cè)耳可從助聽器獲益，建議盡早驗(yàn)配助聽器。

對(duì)調(diào)機(jī)聽力師的要求：應(yīng)具備良好的聽力學(xué)和人工耳蝸基礎(chǔ)知識(shí)，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。嬰幼兒的調(diào)試應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的聽力師完成。

九、手術(shù)效果評(píng)估

手術(shù)成功應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：①切口愈合良好；②影像學(xué)檢查，電極植入位置正確；③開機(jī)和調(diào)試后患者有主觀或客觀的聽性反應(yīng)。

植入后聽覺言語康復(fù)

人工耳蝸植人者術(shù)后必須進(jìn)行科學(xué)的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。通過科學(xué)有效的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，培建和完善其感知性傾聽、辨析性傾聽、理解性傾聽的能力，促進(jìn)其言語理解、言語表達(dá)和語言運(yùn)用能力的發(fā)展。

語前聾患者需要制定系統(tǒng)的聽覺言語康復(fù)方案，在注重昕語技能培建的同時(shí)，養(yǎng)成良好的聽語習(xí)慣，提高聽覺言語交流能力，促進(jìn)身心全面發(fā)展。語后聾患者則著重進(jìn)行聽覺適應(yīng)性及言語識(shí)別訓(xùn)練。

一、康復(fù)目標(biāo)

1．康復(fù)目標(biāo)的制定應(yīng)以階段性康復(fù)評(píng)估為依據(jù)。

2．康復(fù)目標(biāo)的內(nèi)容應(yīng)涵蓋聽覺、言語、語言、認(rèn)知及溝通等。

3．康復(fù)目標(biāo)的表述要明確、具體，有可觀察性。

二、康復(fù)模式

兒童人工耳蝸植入者的家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)在康復(fù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)指導(dǎo)之下掌握必備的聽覺言語康復(fù)知識(shí)與技能，主動(dòng)實(shí)踐，努力成為聽障兒童康復(fù)教育全過程的支持者、引導(dǎo)者、伴隨者，實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果最大化。成人人工耳蝸植入者可依據(jù)醫(yī)生建議到指定康復(fù)機(jī)構(gòu)接受聽覺適應(yīng)性訓(xùn)練和言語識(shí)別訓(xùn)練指導(dǎo)。

1．機(jī)構(gòu)康復(fù)：人工耳蝸植入兒童可在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受全日制學(xué)前康復(fù)教育、聽能管理及聽覺言語康復(fù)個(gè)別強(qiáng)化訓(xùn)練。

2．社區(qū)家庭康復(fù)：低齡人工耳蝸植入兒童可選擇以機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)，采用親子同訓(xùn)、預(yù)約單訓(xùn)及家庭指導(dǎo)計(jì)時(shí)服務(wù)等形式，實(shí)施聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。

3．隨班就讀：鼓勵(lì)有一定聽覺語言能力的人工耳蝸植入兒童進(jìn)入普通幼兒園、普通學(xué)校隨班就讀。