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帕金森病腦起搏器術(shù)后帕金森病藥物調(diào)整----胡小吾

一、術(shù)后早期用藥（術(shù)后1周）

術(shù)后藥物劑量需根據(jù)帕友術(shù)前情況、術(shù)后運(yùn)動(dòng)癥狀及異動(dòng)情況決定，以控制運(yùn)動(dòng)癥狀，又沒(méi)有明顯異動(dòng)為原則。術(shù)后完全清醒后就恢復(fù)術(shù)前用藥，不建議馬上減藥，更不要停藥，尤其是對(duì)術(shù)前震顫、強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀明顯的帕友，維持術(shù)前服藥劑量。但電極植入后有微毀損效應(yīng)，癥狀明顯減輕者，可以適當(dāng)減少?gòu)?fù)方左旋多巴（美多芭或者息寧）劑量，其他多巴胺受體激動(dòng)劑等藥可以照常使用。

對(duì)于術(shù)前有異動(dòng)癥，但異動(dòng)癥不是很嚴(yán)重的帕友，應(yīng)適當(dāng)減少美多芭或者息寧劑量，如術(shù)前每頓服1片美多芭，術(shù)后可以先服每頓半片美多芭，以免產(chǎn)生劇烈異動(dòng)。如果服半片美多芭后沒(méi)有異動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)癥狀比較明顯，下一頓服3/4片美多芭。對(duì)術(shù)前異動(dòng)癥明顯，美多芭或者息寧劑量比較大的帕友，術(shù)后服小劑量美多芭或者息寧，觀察異動(dòng)和運(yùn)動(dòng)癥狀情況。對(duì)術(shù)前異動(dòng)癥明顯，美多芭和息寧劑量不大的帕友，術(shù)后可暫時(shí)不用美多芭和息寧，觀察異動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀。如果術(shù)后沒(méi)有服美多芭和息寧仍出現(xiàn)異動(dòng)癥狀，繼續(xù)停用美多芭和息寧。待微毀損效應(yīng)消失，異動(dòng)癥消失，運(yùn)動(dòng)癥狀復(fù)發(fā)，酌情給予小劑量美多芭或者息寧。如果術(shù)后沒(méi)有異動(dòng)癥狀，但有運(yùn)動(dòng)癥狀，酌情給予小劑量美多芭或者息寧。

總之服藥要控制運(yùn)動(dòng)癥狀，又不出現(xiàn)明顯異動(dòng)為原則。術(shù)后根據(jù)運(yùn)動(dòng)癥狀和異動(dòng)癥狀表現(xiàn)，調(diào)整美多芭和息寧用藥，如果運(yùn)動(dòng)癥狀明顯，美多芭和息寧恢復(fù)術(shù)前劑量，如果異動(dòng)癥狀明顯，美多芭和息寧減量，甚至停用。

對(duì)年齡較大、認(rèn)知有下降、有精神癥狀的帕友，術(shù)后早期可能出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、嗜睡、精神癥狀惡化等風(fēng)險(xiǎn)，如果不是術(shù)前控制運(yùn)動(dòng)障礙的主要藥物（如金剛烷胺、安坦和多巴胺受體激動(dòng)劑等），可以減少或暫停以避免相應(yīng)的不良反應(yīng)。如果術(shù)后出現(xiàn)幻覺、被害妄想，給予奧氮平、喹硫平、氯氮平等治療。出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)癥狀予右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥治療。

二、DBS開機(jī)前（術(shù)后1周至1個(gè)月）

帕友出院時(shí)我們要向帕友和家屬交代清楚，出院后電極的微毀損效應(yīng)逐漸消退，癥狀又慢慢恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。這是正常現(xiàn)象，不要緊張。如果沒(méi)有異動(dòng)，帕金森病藥物可逐漸恢復(fù)到術(shù)前用藥方案。建議此時(shí)仍以美多芭或者息寧為主，特別是對(duì)于70歲以上高齡帕友、術(shù)前有輕度認(rèn)知障礙或者神經(jīng)精神癥狀帕友。對(duì)于術(shù)前有異動(dòng)或者術(shù)后發(fā)生異動(dòng)帕友，繼續(xù)減少美多芭或息寧劑量；對(duì)于術(shù)前及術(shù)后劑末現(xiàn)象嚴(yán)重的帕友，可以考慮適當(dāng)增加美多芭或者息寧劑量或者其他抗帕金森病藥物，以更好控制癥狀，平穩(wěn)度過(guò)。

三、DBS開機(jī)早期

通常在術(shù)后一個(gè)月腦水腫、微毀損效應(yīng)消失，體力恢復(fù)后正式開機(jī)。開機(jī)前先不服藥，每個(gè)觸點(diǎn)刺激測(cè)試完了，脈沖發(fā)生器開啟開始服帕金森病藥，觀察藥物起效、脈沖發(fā)生器開啟情況下運(yùn)動(dòng)癥狀改善情況和異動(dòng)癥表現(xiàn)。

服藥原則類似術(shù)后圍手術(shù)期服藥原則。如果開機(jī)前服藥后是沒(méi)有異動(dòng)，開機(jī)后首頓美多芭和息寧先不減藥或者少減藥。如果出現(xiàn)異動(dòng)，待異動(dòng)癥消失后下一頓美多芭或者息寧要減量。異動(dòng)癥狀越重，減得越多，甚至?xí)簳r(shí)停用。比如開機(jī)前服美多芭每頓1片，沒(méi)有異動(dòng)。開機(jī)后可以服美多芭每頓3/4片，觀察有沒(méi)有異動(dòng)癥狀。如果無(wú)異動(dòng)，癥狀控制也比較滿意，就每頓服3/4片，1-2周后根據(jù)情況調(diào)整劑量。如果開機(jī)后服3/4片美多芭異動(dòng)明顯，等異動(dòng)癥消失后下一頓服1/2片或者1/4片美多芭。如果開機(jī)前服美多芭每頓半片，沒(méi)有異動(dòng)癥，開機(jī)后繼續(xù)服美多芭每頓半片。如果有異動(dòng)癥，下一頓美多芭減為1/4片。如果開機(jī)前美多芭每頓服半片，有異動(dòng)癥，開機(jī)后美多芭服1/4片。如果服1/4片仍然有異動(dòng)，調(diào)低刺激電壓或者暫時(shí)不服美多芭。

四、DBS開機(jī)后長(zhǎng)期治療期間

在應(yīng)用常規(guī)DBS參數(shù)后根據(jù)帕友癥狀改善程度，決定抗帕金森病藥物的種類和劑量。如果丘腦底核刺激參數(shù)已經(jīng)比較充分控制帕金森病癥狀、帕友可維持較好的生活質(zhì)量、無(wú)顯著刺激相關(guān)副作用，可以逐漸減少抗帕金森病藥物。如果沒(méi)有異動(dòng)癥，減藥速度易慢，通常在術(shù)后3-6個(gè)月左右減到位。如果DBS有刺激相關(guān)副作用而不能提高刺激參數(shù)，可以考慮在DBS程控達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，調(diào)整抗帕金森病藥物。

服用抗帕金森病藥物的種類和劑量應(yīng)參考帕友年齡、職業(yè)和生活需求、術(shù)后的運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀（特別是認(rèn)知狀態(tài)和體 位性低血壓等）以及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥等因素綜合分析。手術(shù)和服藥是相輔相成，做手術(shù)并不是為了不服藥，服藥也不是為了不做手術(shù)。丘腦底核刺激術(shù)后藥量通?？梢詼p少1/3-2/3左右，但也不是每個(gè)術(shù)后帕友都能減藥，如果藥減了，癥狀又明顯加重，也就不能減藥。如果術(shù)前劑量本身就不大，也沒(méi)有什么副作用，術(shù)后就不一定減藥。蒼白球內(nèi)側(cè)部刺激不建議減藥量。

對(duì)于合并直立性低血壓的帕金森病帕友，應(yīng)首先考慮調(diào)整對(duì)血壓影響較大的藥物，如多巴胺受體激動(dòng)劑。對(duì)于合并幻覺、被害妄想等精神癥狀的帕金森病帕友，應(yīng)考慮按照下列順序減少抗帕金森病藥物：安坦、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑、B型單胺氧化酶抑制劑、左旋多巴制劑等。對(duì)于合并認(rèn)知障礙的帕金森病帕友，應(yīng)在DBS術(shù)后避免服用安坦、金剛烷胺等藥物。