在线一区二区三区高清视频,日本一区二区三区性

原創(chuàng) 危重癥患者的肺康復(fù)

2024年10月15日【健康號(hào)】王智剛閱讀 2369

對(duì)于肺康復(fù)治療，我發(fā)布過三個(gè)科普，一個(gè)科普是視頻學(xué)習(xí)八段錦促進(jìn)肺康復(fù)，這個(gè)科普同時(shí)附上了慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)的臨床進(jìn)展。另一個(gè)科普是實(shí)用肺康復(fù)訓(xùn)練。第三個(gè)科普就是慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期如何呼吸鍛煉。
今天我們來談?wù)勎Ｖ匕Y患者在危重治療期的肺康復(fù)。
對(duì)于呼吸危重癥患者合并各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，臨床上會(huì)給予常規(guī)氧療、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣乃至體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation.ECMO）等措施進(jìn)行呼吸支持，從而改善患者的氧合，糾正呼吸衰竭。許多患者常需要接受數(shù)周乃至數(shù)月的機(jī)械通氣，由此導(dǎo)致這部分患者被限制在床上，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肌肉萎縮、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。
既往研究顯示，對(duì)膈肌完全失活的腦死亡患者在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣18~96h后進(jìn)行膈肌活檢，病理顯示膈肌纖維顯著萎縮。這提示患者在機(jī)械通氣早期即可出現(xiàn)膈肌失用性萎縮。相類似地，當(dāng)臨床給予患者過度的呼吸支持、深度鎮(zhèn)靜、肌松治療時(shí)，包括膈肌在內(nèi)的呼吸肌收縮負(fù)荷顯著降低、肌原纖維內(nèi)在張力負(fù)荷下降，導(dǎo)致呼吸肌失用性萎縮，從而引起撤機(jī)困難。但如果給予的呼吸支持力度明顯不夠則會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞，同樣會(huì)造成撤機(jī)困難。研究表明，在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit,ICU）的第一周內(nèi)，機(jī)體肌肉質(zhì)量的下降可能超過10%。2014年有學(xué)者提出了ICU獲得性衰弱（ICUacquiredweakness,ICU-AW)的概念，是危重癥患者常見的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙，會(huì)導(dǎo)致肢體和呼吸肌無力。除機(jī)械通氣外，長(zhǎng)期制動(dòng)、膿毒癥、多器官功能障礙、高血糖、神經(jīng)阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也是導(dǎo)致ICU-AW的高危因素。ICU-AW是導(dǎo)致撤機(jī)困難、增加再插管率、延長(zhǎng)住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間、降低出院率、增加住院病死率、嚴(yán)重影響健康相關(guān)的生活質(zhì)量等的重要因素。而早期開展肺康復(fù)是緩解治療ICU-AW的有效手段，可以降低病死率，減少醫(yī)療消耗。

根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸病學(xué)會(huì)的定義，肺康復(fù)是一種基于個(gè)體化治療，對(duì)患者深入評(píng)估后采用的綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康教育、行為干預(yù)，旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持的健康行為。肺康復(fù)最早是在慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）患者中開展。一項(xiàng)旨在針對(duì)英國慢阻肺患者每個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年成本的研究顯示，肺康復(fù)的醫(yī)療成本遠(yuǎn)低于使用噻托溴銨等吸入藥物的成本。目前肺康復(fù)已不僅針對(duì)患有諸如慢阻肺、間質(zhì)性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，也針對(duì)包括機(jī)械通氣、氣管切開等的危重癥患者。

ICU中通過肺康復(fù)主要希望達(dá)到如下目標(biāo)：①減少氣道分泌物潴留，改善肺不張、肺炎：②維持或改善肺容量：③優(yōu)化通氣，改善氧和；④降低氣道阻力，改善順應(yīng)性，降低呼吸做功；⑤降低對(duì)機(jī)械通氣的依賴。研究顯示，機(jī)械通氣超過7天， ICU - AW 的發(fā)生率高達(dá)26%~60%，而在72h內(nèi)開始康復(fù)干預(yù)能夠防治 ICU - AW 的發(fā)生，減少機(jī)械通氣時(shí)間和澹妄時(shí)間，減少住 ICU 和住院時(shí)間。有鑒于此，建議患者進(jìn)入 ICU 后一旦病情相對(duì)穩(wěn)定即可開展肺康復(fù)，最好是在入 ICU 后72h內(nèi)給予康復(fù)干預(yù)?？紤]到 ICU 中患者病情危重，因此在開展肺康復(fù)前需要從心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、吸氧濃度、呼氣末正壓、神志等方面對(duì)患者進(jìn)行綜合的安全性評(píng)估，開展過程中要密切觀察患者的生命體征，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止康復(fù)干預(yù)。

呼吸危重癥患者的肺康復(fù)手段主要包括3個(gè)方面：① 體位擺放；②氣道廓清；③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

一、體位擺放

最簡(jiǎn)便的體位擺放是定期翻身，也可根據(jù)患者肺部病變的部位進(jìn)行體位引流，有條件的 ICU 還可配備電動(dòng)起立康復(fù)床。俯臥位通氣已被廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者。通過俯臥位通氣可以減少心臟、膈肌等對(duì)肺組織的壓迫，改善肺的通氣功能；重力再分布，使得肺順應(yīng)性更均一，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷；促進(jìn)肺后背部分泌物的引流，改善肺不張，這些作用機(jī)制有助于改善頑固性低氧血癥和高碳酸血癥。既往俯臥位通氣多應(yīng)用于給予鎮(zhèn)靜的氣管插管患者，但清醒俯臥位通氣在此次新型冠狀病毒感染的治療中發(fā)揮了重要作用。我國的診療方案指出，具有高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型患者就應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療。

二、氣道廓清
氣道廓清技術(shù)有助于氣道分泌物的引流。相比中央氣道，分泌物更多的產(chǎn)生于外周氣道。外周氣道主要依靠黏液﹣纖毛清除分泌物，而中央氣道主要依靠呼氣氣流或咳嗽來清除分泌物，因此，氣道廓清技術(shù)分為以下兩大類。
1．松動(dòng)氣道分泌物，降低其黏稠度，促進(jìn)分泌物由外周氣道向中央氣道移動(dòng)① 體位和活動(dòng)：早期活動(dòng)，翻身，體位引流；②胸壁外振蕩：拍背，叩擊與振動(dòng)，高頻胸壁振蕩；③氣道內(nèi)振蕩：氣道內(nèi)振蕩＋呼氣正壓，MetaNeb，肺內(nèi)叩擊通氣。
2．將氣道分泌物從中央氣道移除 ①增加通氣：呼吸鍛煉，誘發(fā)肺量計(jì)，無創(chuàng)呼吸支持，間歇正壓通氣；②主動(dòng)性清除（咳嗽）：指導(dǎo)性咳嗽，用力呼氣技術(shù)，主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，自然引流，機(jī)械性吸﹣呼氣；③被動(dòng)性清除：經(jīng)鼻／口／導(dǎo)管內(nèi)吸引，床旁纖維支氣管鏡吸引。
翻身、體位引流是依賴重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流，促進(jìn)肺部的擴(kuò)張。高頻胸壁振蕩技術(shù)是先讓患者穿戴可充氣的背心，脈沖主機(jī)將少量氣體以一定頻率和幅度，快速交替注入背心或撤回，來產(chǎn)生高頻率低振幅運(yùn)動(dòng)（2~25Hz)。它均勻地作用于整個(gè)胸壁，并通過胸壁傳到肺部各級(jí)支氣管，反復(fù)產(chǎn)生類似咳嗽的剪切力，使氣道分泌物松解，促使其從外周氣道向中央氣道移動(dòng)。氣道內(nèi)振蕩＋呼氣正壓裝置是通過吹氣，振動(dòng)裝置上的搖桿，直接帶動(dòng)氣道振動(dòng)，通過剪切力使黏在氣道內(nèi)的痰液等分泌物松動(dòng)，使其從氣道表面脫離。Acapella裝置的振動(dòng)頻率（10~23Hz）還與肺纖毛的振動(dòng)頻率（5~20Hz）相似，還可以產(chǎn)生共振，更加有利于分泌物的松動(dòng)。肺內(nèi)叩擊通氣則是設(shè)備在患者吸氣時(shí)向氣道內(nèi)注入短而快速的脈沖氣流，在氣道內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)正壓，進(jìn)而依賴胸壁彈性回縮力引起被動(dòng)呼氣，有利于纖毛的清理能力。MetaNeb設(shè)備通過持續(xù)呼氣正壓模式防止肺不張，促使肺膨脹；持續(xù)高頻振蕩模式促進(jìn)分泌物排出；此外還具有霧化模式。床"旁氣管鏡不僅可以清除氣道分泌物，也是評(píng)估氣道廓清效果的手段。
2020年發(fā)表的《重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識(shí)》詳細(xì)介紹了氣道廓清相關(guān)技術(shù)的使用原則，包括適應(yīng)證、使用目的、治療流程、禁忌證以及注意事項(xiàng)等，并且給出了氣道廓清技術(shù)流程。對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者尤其應(yīng)注重氣道廓清，同時(shí)要關(guān)注患者自身的咳嗽能力和肺功能。對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過24h的患者，在拔管前建議評(píng)估患者的咳嗽能力和肺功能?；颊咴谇逍岩庾R(shí)狀態(tài)下通過插管測(cè)定呼氣峰流速評(píng)估咳嗽能力，通過插管檢測(cè)用力肺活量評(píng)估肺通氣功能，從而評(píng)估患者的拔管潛力，并且給予不同的氣道廓清方法；拔管后通過測(cè)定咳嗽峰流速同樣需要評(píng)估患者的咳嗽能力，并給予不同的氣道廓清措施，從而有效降低拔管后再插管的風(fēng)險(xiǎn)性。開展氣道廓清后要對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，諸如患者的氧合狀況、呼吸力學(xué)參數(shù)、影像學(xué)、肺功能等指標(biāo)有無改善。
三、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激，以及呼吸機(jī)訓(xùn)練。通過制定科學(xué)合理的訓(xùn)練處方，提高患者的運(yùn)動(dòng)心肺功能，從而盡量縮短其機(jī)械通氣的時(shí)間。抗阻訓(xùn)練相比耐力訓(xùn)練有著更大的增加肌肉質(zhì)量和力量的潛能，可以減少運(yùn)動(dòng)期間呼吸困難癥狀，患者更易耐受。重癥患者接受經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激可以提高骨骼肌肌力，從而縮短臥床時(shí)間。呼吸肌訓(xùn)練包括吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練。有研究顯示，在運(yùn)動(dòng)員中單純進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練、聯(lián)合吸氣肌與呼氣肌訓(xùn)練均能提高運(yùn)動(dòng)員的成績(jī)，但單獨(dú)進(jìn)行呼氣肌訓(xùn)練則無顯著改善。而臨床上很多患者也正是因?yàn)槲鼩饧∑趯?dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)而實(shí)施機(jī)械通氣。實(shí)踐中可以使用阻力型吸氣訓(xùn)練器、誘發(fā)性肺量計(jì)等鍛煉患者的呼吸肌。膈肌是最主要的呼吸肌，可以采用體外膈肌起搏器增加膈肌移動(dòng)度、膈肌肌力及耐力，從而改善患者的通氣功能。對(duì)于機(jī)械通氣的患者應(yīng)及早開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？梢愿鶕?jù)RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)分和Glasgow昏迷量表評(píng)分，結(jié)合患者的肌力分級(jí)，給予患者不同程度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
盡早開展肺康復(fù)有利于縮短呼吸危重癥患者住ICU和總住院時(shí)間，提高患者出院時(shí)的身體功能，但也面臨著諸多方面的障礙。一方面，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)、有機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、身上管路過多等因素限制了肺康復(fù)的實(shí)施。另一方面，醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)程度不夠，擔(dān)心并發(fā)癥的出現(xiàn)，缺乏專業(yè)從事肺康復(fù)的團(tuán)隊(duì)，以及缺少細(xì)致可行的規(guī)范、流程同樣影響了肺康復(fù)的實(shí)施。危重癥患者在危重治療期的肺康復(fù)的開展可謂任重道遠(yuǎn)。