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近期流感頻發(fā)，周圍不少人陸續(xù)「中招」，而流感病毒亦是暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎的可能病因之一。暴發(fā)性心肌炎是一種特殊類型的、最為嚴(yán)重的彌漫性心肌炎，其起病急驟、病情進(jìn)展迅速，早期病死率極高，需要引起重視。本月，中國成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療指南最新發(fā)布，特梳理要點，以饗讀者。一暴發(fā)性心肌炎有哪些常見病因？暴發(fā)性心肌炎的病因，包括感染性因素和非感染性因素：1、感染性因素病毒感染是主要病因，常見病毒包括腺病毒、腸道病毒（柯薩奇病毒和脊髓灰質(zhì)炎病毒等）、流感病毒、冠狀病毒、流行性腮腺炎病毒等。近年來，也有部分新冠病毒感染患者罹患暴發(fā)性心肌炎。除了病毒感染外，細(xì)菌、螺旋體、真菌、立克次體、原蟲、蠕蟲和支原體感染也可能致暴發(fā)性心肌炎。2、非感染性因素非感染性因素包括系統(tǒng)性疾?。ㄈ槊訛a、結(jié)締組織病、韋格納肉芽腫病、川崎病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、甲狀腺毒癥）、超敏反應(yīng)（抗生素、氯氮平、利尿劑、昆蟲咬傷、鋰、蛇咬傷、破傷風(fēng)類毒素、美沙拉明）和心臟毒性物質(zhì)（酒精、蒽環(huán)類藥物、砷、一氧化碳、兒茶酚胺類藥物、可卡因、重金屬）。近年來，非感染因素導(dǎo)致的暴發(fā)性心肌炎呈逐年增加的趨勢，需要引起重視。二暴發(fā)性心肌炎有哪些表現(xiàn)？如何診斷？1、臨床表現(xiàn)患者常常起病急驟，有發(fā)熱、乏力、不思飲食、肌痛、卡他性癥狀（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹瀉等前驅(qū)癥狀。此外還有心肌受損表現(xiàn)，血流動力學(xué)障礙是暴發(fā)性心肌炎的重要特點，多數(shù)患者可出現(xiàn)頭昏乏力，甚至黑矇或暈厥；炎癥累及心包，可出現(xiàn)胸悶胸痛表現(xiàn)；部分患者可能出現(xiàn)急性左心衰表現(xiàn)（呼吸困難、煩躁不安、出汗等）或嚴(yán)重心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過速、室速室顫等）；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心原性休克（皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺，甚至意識障礙等）。2、實驗室檢查實驗室檢查可出現(xiàn)高敏肌鈣蛋白I或T（hs-cTnI/T）或肌鈣蛋白I（cTnI）和B型利鈉肽（BNP）/N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）顯著升高等心肌損傷標(biāo)志。3、其他檢查心電圖可出現(xiàn)低電壓、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段及T波改變和傳導(dǎo)阻滯等變化；超聲心動圖檢查可呈現(xiàn)彌漫性室壁運動減低、左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降、左心室長軸應(yīng)變下降等特征；炎癥（細(xì)胞）因子可出現(xiàn)顯著變化，尤其是可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）水平顯著上升。4、診斷注意事項擬診患者需通過冠脈造影排除急性心梗等疾病以臨床確診。應(yīng)盡早行心肌活檢明確病理類型。可通過病原微生物檢測，自身免疫相關(guān)抗體及毒物檢測，進(jìn)一步尋找導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的病因。三暴發(fā)性心肌炎如何治療？1、床邊監(jiān)測包括心電-血壓-氧飽和度和出入量監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓、脈搏波指示連續(xù)心排量（PICCO）血流動力學(xué)監(jiān)測等。2、急性期患者救治：以生命支持為依托的綜合救治方案（1）機械生命支持推薦血流動力學(xué)不穩(wěn)定者推薦盡早使用IABP，IABP仍然不能糾正或不足以改善循環(huán)時立即啟動ECMO或直接啟用EMCO治療（I，A）。Impella單用或連用IABP/ECMO可用于循環(huán)支持治療，TandemHeart作為雙心室輔助系統(tǒng)可用于循環(huán)支持，當(dāng)合并右心功能不全或以右心功能不全為主時也可考慮右心輔助裝置（ImpellaRP）（IIa，C）。（2）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）合并器官功能不全，特別是腎功能損傷時，推薦早期使用（IIa，C）。（3）免疫調(diào)節(jié)治療①極早使用足夠劑量糖皮質(zhì)激素推薦入院后盡早開始每天3～8mg/kg甲基強的松龍靜脈滴注，連續(xù)3～5日后依病情減半，至20～40mg/日維持1～3個月（I，A）；②極早靜脈使用足夠劑量免疫球蛋白推薦入院后盡早開始丙種球蛋白每天10～20g靜脈注射，使用3～5日后減半至5～10g持續(xù)應(yīng)用3日，總量約2g/kg（I，A）。（4）抗病毒治療對于甲、乙型流感病毒感染導(dǎo)致的暴發(fā)性心肌炎，神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和帕拉米韋是主要治療手段，推薦常規(guī)口服磷酸奧司他韋膠囊（75mg，2次/日），帕拉米韋可作為替代，連續(xù)使用3～5日（IIa，C）。除流感病毒外，大部分抗病毒藥物非特異性且療效不確定，因此暫不作特別推薦。（5）血管活性藥和正性肌力藥①血管活性藥常用血管活性藥包括多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺和垂體后葉素等，原則上不對暴發(fā)性心肌炎患者使用，僅在不具備機械循環(huán)支持條件時短暫使用。推薦維持平均動脈壓（MAP）在60～65mmHg，盡量減少血管活性藥物使用劑量和時間，極早對患者進(jìn)行機械循環(huán)支持或者轉(zhuǎn)診（I，A）。②正性肌力藥  正性肌力藥物（左西孟旦、米力農(nóng)和西地蘭）可降低左心室充盈壓來改善左心室功能，提高機械循環(huán)輔助裝置的撤機率（IIa，C）。此外應(yīng)謹(jǐn)慎使用洋地黃類藥物（IIa，C）。（6）一般對癥和支持治療：包括絕對臥床休息，避免情緒刺激與波動，清淡、易消化且營養(yǎng)飲食，鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或正壓給氧，曲美他嗪等可改善心肌能量代謝的藥物，補充維生素，量出為入補液，使用質(zhì)子泵抑制劑，高熱時可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療（不建議應(yīng)用非甾體抗炎藥物）。（7）并發(fā)癥預(yù)防和治療①心律失常房顫、房撲及房性心動過速、室速和室顫等快速心律失常者合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)立即電復(fù)律，無法終止時，推薦盡早使用體外生命支持治療；血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可靜脈使用利多卡因、乙胺碘呋酮以及快速短效的受體阻滯劑治療（IIa，C）。心動過緩者首選置入臨時起搏器，無條件時可用提高心率的藥物如異丙腎上腺素或阿托品（IIa，C）。急性期發(fā)生心動過緩者不推薦置入永久起搏器，急性期發(fā)生室速室顫患者不推薦置入式心律復(fù)律除顫器（ICD）（III，C）；僅在全身病情穩(wěn)定2周以上傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù)時，再考慮置入永久起搏器（IIa，C）②彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及時治療原發(fā)病；監(jiān)測凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)DIC先兆；糾正反復(fù)心臟驟停、循環(huán)不穩(wěn)定、交感興奮；盡量避免長時間大劑量使用去甲腎上腺素、間羥胺和垂體后葉素等升血壓藥物；除糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白外，推薦立即使用新鮮血漿、冷沉淀和血小板或者人工肝等治療。③  全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS）多數(shù)患者在病情好轉(zhuǎn)后SCLS也能得到糾正，重癥SCLS患者在機械支持和免疫調(diào)節(jié)治療基礎(chǔ)上需加大糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白用量，補充血漿，使用高分子量的羥乙基淀粉注射液幫助恢復(fù)血容量；此外還可考慮抗IL-6單克隆抗體等治療。④感染部分患者有明顯肺淤血表現(xiàn)時，或進(jìn)行氣管插管和血管內(nèi)介入（IABP或IABP+ECMO）等治療時，建議用廣譜抗生素預(yù)防感染。持續(xù)評估如不合并感染，在拔除循環(huán)支持系統(tǒng)后停用抗生素。如已發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果、PCT水平、宏基因檢測結(jié)果針對性治療，早期足量使用抗生素，經(jīng)驗性用藥應(yīng)采取「降階梯」原則，理想狀態(tài)下應(yīng)1h內(nèi)使用，過程中持續(xù)動態(tài)評估并快速尋找感染源、控制感染病灶以便隨時調(diào)整治療策略。無多重耐藥性高?；颊卟煌扑]聯(lián)合用抗生素藥；病原菌明確、藥敏明確時不推薦聯(lián)合用藥；不推薦常規(guī)使用抗真菌藥