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      肱骨近端骨折（PHFs）約占老年人骨折的 4%-10%，發(fā)病率僅次于髖關(guān)節(jié)和橈骨遠(yuǎn)端骨折。其中約有 15% 的患者需要手術(shù)治療，包括骨折固定術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。而術(shù)后的臨床預(yù)后要取決于骨折移位部位和程度、肱盂關(guān)節(jié)的損傷情況和骨質(zhì)疏松癥等危險(xiǎn)因素。

       實(shí)際上，大部分患者可恢復(fù)到肩關(guān)節(jié)原來的活動能力，但術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá) 40%-60%。肱骨頭缺血性壞死（AVN）是最應(yīng)關(guān)注的并發(fā)癥，因?yàn)樗梢鹇蕴弁?、肢體運(yùn)動功能障礙和需再次手術(shù)治療。

       肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于治療肱骨粉碎性三部分骨折和大部分四部分骨折，因?yàn)檫@類骨折發(fā)生肱骨結(jié)節(jié)不愈合和肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常用的手術(shù)選擇，但是它的療效受肱骨結(jié)節(jié)部骨折塊愈合情況的影響，所以越來越臨床醫(yī)生傾向于選擇反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療這類骨折。

       Grant H.Garcia 教授在文章中回顧了肱骨近端骨折的分型，提出了半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥，文章發(fā)表在 2013 年的 Techniques in Orthopaedics 上。

       臨床上較為常用的肱骨近端骨折分型為 Neer 分型。根據(jù)肱骨四個解剖部位，即小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)、肱骨頭和近端肱骨干，及相互之間移位程度即以移位＞1cm（或大結(jié)節(jié)移位＞0.5cm）或成角畸形＞45°為移位標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分型（圖 1）。

圖 1：肱骨近端骨折 Neer 分型

       了解肱盂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)對治療肱骨近端骨折非常重要（圖 2）。肱骨大結(jié)節(jié)由于肩袖肌群的作用向后內(nèi)側(cè)移位，小結(jié)節(jié)在肩胛下肌的作用下向內(nèi)側(cè)移位，而肱骨干由于胸大肌的作用向內(nèi)側(cè)移位和三角肌的作用呈外展。

       供應(yīng)肱骨頭的動脈有旋肱后動脈、旋肱前動脈及其末梢分支弓形動脈（圖 3）。它可影響切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折的療效。最新研究指出旋肱前動脈供應(yīng)肱骨頭 36% 的血液，而剩下的 64% 是由旋肱后動脈供應(yīng)。這一發(fā)現(xiàn)改變了肱骨近端骨折的治療方法，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生切開復(fù)位固定骨折部位。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證

       正確評估肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的危險(xiǎn)因素對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。Boileay 教授的研究表明肱骨近端兩部分骨折發(fā)生肱骨頭缺血性壞死的概率＜10%，而三部分骨折為 10%-25%，因此，大部分采取非手術(shù)治療或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而四部分骨折的缺血性壞死概率高達(dá) 60%，，當(dāng)同時(shí)合并有骨折塊移位，則肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的概率為 80%-100%。故大多數(shù)醫(yī)生選擇半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療四部分骨折。

       但是，肱骨近端外翻型壓縮性四部分骨折因中間軟組織無明顯損傷，肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的概率只為 25%-30%。還有研究指出肱骨近端三部分和四部分骨折的內(nèi)翻角度＞20°應(yīng)選擇半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

       患者的基本情況也影響治療的效果。如骨質(zhì)疏松癥可影響骨折愈合和導(dǎo)致內(nèi)固定物的失敗，故這類患者應(yīng)行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。另外，如肩袖肌群損傷將影響患者半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技巧

       作者推薦使用改進(jìn)的“沙灘椅”體位：床頭上升至 45°，臂下垂位可允許切口延伸。辨認(rèn)頭靜脈后，采取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分離三角肌和肩峰下區(qū)域，辨認(rèn)出肱二頭肌間溝。行 Mason-Allen 縫合修復(fù)肩袖肌群可幫助復(fù)位肱骨結(jié)節(jié)。

       肱骨結(jié)節(jié)間骨折的骨折線常見于結(jié)節(jié)間溝稍后側(cè)。接著，切除肱骨頭，通過內(nèi)側(cè)和外側(cè) Bennet 牽開器暴露肱骨干，在連續(xù)擴(kuò)髓腔后鉆孔，就完成髓腔的準(zhǔn)備工作。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須根據(jù)上述的解剖標(biāo)志選出合適的肱骨假體。

       然后，在骨折處 1.5cm 遠(yuǎn)打兩個穿透骨的鉆孔，第一條縫線從外面經(jīng)過其中一個鉆孔穿向肱骨近端，可把大結(jié)節(jié)固定在肱骨假體上，另一條縫線行 8 字縫合法從前往后把結(jié)節(jié)與肱骨假體固定在一起。作者推薦使用非骨水泥型假體，但是需考慮到患者的骨質(zhì)疏松的程度和骨折線的長度。

       在假體植入完成前，還需嘗試骨折復(fù)位，可明確假體的尺寸是否合適和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。假體獲得滿意的固定后，手術(shù)醫(yī)生需把肱骨結(jié)節(jié)與假體固定在一起。首先，穿過大結(jié)節(jié)中間骨折的縫線纏繞假體，縱向的縫線穿過肱骨干遠(yuǎn)端的鉆孔纏繞大結(jié)節(jié)，穿過大結(jié)節(jié)頂端和尾部的兩條縫線穿過小結(jié)節(jié)。然后，把大結(jié)節(jié)牽到假體前面，并固定在肱骨頭頂端 5cm 處，穿過大結(jié)節(jié)中間縫線和穿過肱骨干遠(yuǎn)端孔的縫線綁在一起