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急性膽囊炎(AC)是外科常見的急腹癥之一，可分為輕度、中度和重度。臨床上，輕度和中度AC最為多見，臨床癥狀較輕且易緩解，病理改變多以膽囊脹大、壁水腫增厚為主，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是其首選的治療方式。重度AC主要是指病理層面的壞疽性膽囊炎或蜂窩炎性膽囊炎，具有病理改變嚴(yán)重、波及范圍廣泛、腹痛劇烈且不易緩解、全身炎癥反應(yīng)重、對(duì)保守治療反應(yīng)差、可危及生命、常需要急診手術(shù)等臨床病理特點(diǎn)。近20多年來，隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年增加，人口老齡化日趨明顯，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病發(fā)病率的上升，SAC發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，已成為肝膽外科臨床上常見的難點(diǎn)問題之一。在開展LC的早期，SAC的治療原則是發(fā)病早期(72h內(nèi))行急診開腹膽囊切除術(shù)，中后期主要以保守治療為主；但由于保守治療過于被動(dòng)，治療過程中的不確定因素較多，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)在SAC救治中的應(yīng)用價(jià)值受到重視；近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的提升和經(jīng)驗(yàn)的積累，加之人們逐漸認(rèn)識(shí)到PTGBD存在適應(yīng)證受限、常有技術(shù)失敗、治療周期長(zhǎng)、成本效益比例高等問題，如果患者身體狀況允許，技術(shù)條件足夠，其治療原則傾向于實(shí)施急診LC。SAC復(fù)雜的病理特點(diǎn)決定了急診LC既具有必要性，也具有困難性，更具有危險(xiǎn)性，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求高。研究表明，SAC行急診LC治療的中轉(zhuǎn)開腹率和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他類型的AC，這讓許多醫(yī)師在明知急診LC具有更多優(yōu)勢(shì)的前提下，仍被動(dòng)地選擇保守治療，使不少患者陷入“急性發(fā)作一保守治療一再急性發(fā)作一還保守治療”的惡性循環(huán)?？梢?，進(jìn)一步提升SAC的臨床處置能力是科學(xué)有效地治療SAC患者的重要前提。本文基于近年來SAC臨床治療方面的研究進(jìn)展，結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)的有限認(rèn)識(shí)，以臨床病理特點(diǎn)為視角，簡(jiǎn)述SAC急診治療原則及技術(shù)策略。
重度急性膽囊炎的臨床病理解剖特征
SAC通常是在長(zhǎng)期的膽囊慢性病變基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作而來，其臨床病理解剖特征主要包括以下幾個(gè)方面：(1)膽囊管因結(jié)石、水腫、扭曲等原因發(fā)生完全阻塞，導(dǎo)致膽囊炎癥進(jìn)程持續(xù)，腹痛癥狀難以緩解。(2)膽囊壁明顯增厚，體積明顯增大，張力明顯增加，膽囊壺腹對(duì)膽囊三角乃至肝總管推擠效應(yīng)明顯，甚者，膽囊壺腹可左移至肝總管的前方或后方，甚至是左側(cè)，導(dǎo)致膽囊三角消失。此時(shí)，如果常規(guī)解剖膽囊三角，技術(shù)難度很大，易致肝總管損傷。在膽囊減壓后，膽囊張力明顯減低，雖然膽囊壺腹左移現(xiàn)象明顯減輕，但由于膽囊壺腹與肝總管粘連較重，解剖膽囊三角也是困難和危險(xiǎn)的。(3)常伴有膽囊腔內(nèi)積膿，膽汁內(nèi)耐藥菌株感染率明顯升高，導(dǎo)致全身感染癥狀重，且難以控制。(4)膽囊壁血液循環(huán)明顯障礙，呈“點(diǎn)狀”或“片狀”缺血性壞死，重者可并發(fā)膽囊穿孔，形成局限性或彌漫性腹膜炎，全身感染進(jìn)一步加重。(5)當(dāng)膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，高膽囊張力持續(xù)存在，使膽囊管逐漸擴(kuò)張，縮短，甚至形成Mirizzi綜合征，此時(shí)，容易將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管，如果強(qiáng)行分離膽囊管，易致膽管損傷。(6)膽囊與十二指腸、結(jié)腸和網(wǎng)膜之間的粘連較重，而且，常常是致密粘連，腹腔鏡下不易分離。(7)膽囊三角及肝十二指腸韌帶明顯水腫增厚，并常因腫大膽囊壺腹的推壓、膽囊管內(nèi)結(jié)石的壓迫、組織粘連等因素發(fā)生位置上的移位，手術(shù)中膽總管、肝總管等重要結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，易發(fā)生損傷。(8)膽囊周圍、肝下間隙、膈下有較明顯的炎性滲出和積液，組織水腫也較明顯。上述病理特點(diǎn)決定了SAC對(duì)抗感染、全身支持治療等保守治療的反應(yīng)通常不佳、易反復(fù)發(fā)作、常需要急診手術(shù)治療、手術(shù)治療難度大易并發(fā)膽管損傷等臨床特點(diǎn)。值得提及的是，在肝外膽道不存在結(jié)構(gòu)變異的情況下，上述病理改變就足以讓SAC急診LC的難度明顯增大，并發(fā)膽管損傷的概率明顯增加；如存在肝外膽道變異、膽囊動(dòng)脈變異等情況，手術(shù)的難度無疑會(huì)更大，并發(fā)膽管損傷的概率更高。
本文選自孫文兵，國(guó)際外科學(xué)雜志，2018，45（10）649-652.